Format Laporan Bulanan Perkesmas

LAPORAN BULANAN PERKESMAS Puskesmas : Naringgul Bulan/Tahun : april I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN NO

VARIABEL

A. Pembinaan Individu 1. Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan Asuhan Keperawatan 2. Jumlah pasien rawat inap yang diberikan Asuhan Keperawatan B. Pembinaan Keluarga Sasaran : 106 kk Target : 87 Cakupan :12 1. Jumlah keluarga binaan 2. jumlah kunjungan ke keluarga binaan 3. jumlah kasus dalam keluarga Binaan per kode Sasaran A. Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan B. Jumlah Kasus anak risti/Rawan kesehatan C. Jumlah Kasus Masalah Gizi D. Jumlah Kasus Penyakit Menular E. Jumlah Kasus Usia Lanjut Risti/Rawan kesehatan F. Jumlah Kasus Penyakit tidak Menular G. Jumlah Kasus dluar kode A sd F G.1 Kasus....post trauma G.2 Kasus.................................................. G.3 Kasus.................................................. C. Pembinaan Kelompok 1. Jumlah Kelompok Binaan 2. Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 3. Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik kasus sbb : 3.1 Jumlah Kelompok Balita 3.2 Jumlah Kelompok Anak Sekolah 3.3 Jumlah Kelompok Maternitas 3.4 Jumlah Kelompok Calon Jemaah Haji 3.5 Jumlah Kelompok Usia Lanjut 3.6 Jumlah Kelompok dengan Kasus Penyakit Menular 3.7 Jumlah Kelompok dengan kasus penyakit Tidak Menular 3.8 Jumlah Kelompok Binaan D. Penemuan Kasus dan Rujukan 1. Jumlah Kasus Baru yang ditemukan (deteksi dini) 2. Jumlah kaus yang dirujuk II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN NO 1.

VARIABEL Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina

2.

Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina Mengetahui Kepala Puskesmas

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

: Naringgul 2015

R PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUM VARIABEL

Binaan Baru

an Individu h pasien rawat jalan yang diberikan Asuhan Keperawatan h pasien rawat inap yang diberikan Asuhan Keperawatan an Keluarga 106 kk

2 h keluarga binaan h kunjungan ke keluarga binaan h kasus dalam keluarga Binaan per kode Sasaran umlah Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan umlah Kasus anak risti/Rawan kesehatan umlah Kasus Masalah Gizi umlah Kasus Penyakit Menular umlah Kasus Usia Lanjut Risti/Rawan kesehatan umlah Kasus Penyakit tidak Menular umlah Kasus dluar kode A sd F Kasus....post trauma Kasus.................................................. Kasus.................................................. an Kelompok h Kelompok Binaan h kunjungan ke kelompok binaan h Kelompok Binaan dengan spesifik kasus sbb : umlah Kelompok Balita umlah Kelompok Anak Sekolah umlah Kelompok Maternitas umlah Kelompok Calon Jemaah Haji umlah Kelompok Usia Lanjut umlah Kelompok dengan Kasus Penyakit Menular umlah Kelompok dengan kasus penyakit Tidak Menular umlah Kelompok Binaan an Kasus dan Rujukan h Kasus Baru yang ditemukan (deteksi dini) h kaus yang dirujuk OR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN VARIABEL

h tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina

12 48

5 2 4 1

2

JUMLAH KM-I 12

h tingkat kemandirian keluarga setelah dibina Mengetahui Kepala Puskesmas

NIP :

Cia Pengelola

NIP :

JUMLAH Binaan lanjut

Lepas Bina

Total

KET

12 48

5 2 4 1

2

JUMLAH KM-II KM-III

KM-IV

KET

IP :

4

6

Cianjur Pengelola Program

2

DESA/KELURAHAN : sukabakti PERKESMAS :naringgul PRWT PJ DARBIN KELAPA KELUARGA (KK) NO

NO INDEKS KELUARGA

NAMA

UMUR (thn)

1

2

3

4

D ALAMAT RUMAH 5

3771p3.203040201.2/2015

kp.hantap rt/rw 03/10 42

NO 6

1

REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PER

NAMA

JK

7

8

an. nenti

DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN KODE SASARAN JENIS MASALAH A B C D E F

11 thn

9

10

11

12

13

14

15

G

H

16

17

KELUARGA BINAAN PERKESMAS

WAKTU (tgl/bln) 18

WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMAND K-1 K-2 K-3 K-4 KM (Romawi) WAKTU KM WAKTU KM WAKTU (tgl/bln) (Romawi) (tgl/bln) (Romawi) (tgl/bln) 19

20

21

22

23

24

DASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA K-4 K-5 KM WAKTU KM WAKTU (Romawi) (tgl/bln) (Romawi) (tgl/bln) 25

26

27

28

K-6 KM (Romawi) 29

KETERANGAN 30