Format Kredensialing-Rekredensialing HD

 

FORMULIR KREDENSIALING HEMODIALISA

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

URAIAN

1. Nama Faskes

:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pemilik Faskes

:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alam Alamat at

:

………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email

:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Dokumen Pendukung a. u!at " Aplikasi Pe!mo#onan $e!%asama men%adi Faskes P' (. u!at )ekomendasi da!i PE)NEF)* +. u!at *%in Pen,elengga!aan Pela,anan Dialisis da!i Dinas $ese#atan $a(upaten"$ota setempat d. u!at Pe!n,ataan kesediaan mematu#i selu!u# ketentuan p!og!am 'aminan $ese#atan Nasional melipu- :  $esediaan mematu#i pe!atu!an Pe!undangan ,ang (e!laku  $esediaan mem(e!ikan kemuda#an akses +atatan medikasi pasien e. Nomo! Pokok /a%i( Pa%ak adan atas nama Faskes Keterangan o Pe!s,a!atan administ!asi #a!us dipenu#i ole# se-ap +alon Faskes P P' ' o Penilaian te!#adap k!ite!ia teknis dapat dilakukan setela# selu!u# pe!s,a!atan administ!asi te!penu#i.

 

II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA A. SUMBER DAYA MANUSIA

1. $etenagaan a. $onsultan in%al ipe!tensi $ se(agai supe!6iso! atau penga0as unit dialisis

-dak ada

ada

(. Dokte! pesialis Pen,akit Dalam ,ang te!la-# (e!se!-7kat pela-#an #emodialisis ,ang dikelua!kan ole# o!ganisasi p!o8esi9 se(agai penanggung %a0a(

-dak ada

ada

+. Pe!a0at ma#i! #emodialisa

-dak ada

3 o!ang

d. Teknisi elekt!omedik dengan pela-#an k#usus mesin dialisis

-dak ada

ada

e. Tenaga administ!asi

-dak ada

ada

8. u!at *%in P!ak-k *P Dokte! pesialis Pen,akit Dalam $onsultan in%al ipe!tensi

-dak ada

ada

g. e!-7kat Pela-#an emodialisa ,ang dikelua!kan ole# o!ganisasi p!o8esi

-dak ada

ada

#. u!at kete!angan se#at da!i Dokte! Peme!inta# (agi selu!u# pega0ai

-dak ada

ada9 tapi -dak lengkap

 3 o!ang

ada9 lengkap selu!u# pega0ai

 

2. Pengalaman P!aktek

 2ta#un

2 ; 5 ta#un

3. Pengalaman ke!%asama dengan

-dak

,a

  Pe!usa#aa Pe!usa#aan n Asu!ansi $ese#atan

4. Peng#a!gaan " P!estasi

 5 ta#un

ta#un  …….……. s"d…………...…

e(utkan ………………………………………

-dak ada

ada se(utkan……………………………..

SUB TOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA

1. angunan a. $epemilikan

e0a

ak

Sa") Sa")at at Direko Direkoe"d e"dasi asika" ka"

Ni Niai ai 6 ?:  =,

>

Dire Direko koe e"da "dasi sika ka""

Niai 6  4C

>

Tiddak ak Direk Direko oe" e"da dasi sikka" a"

Me"-et'#'i< Kepaa ;a/a")

%.&

Ket'a Ti Seeksi @askes

%.&

 

B5B5T 3:

S K 5R

SK5R  B5B5T

KR T E R A P E N L A A N

2:

1::

4

tidak ada > :< ada > 1::

2:

1::

4

tidak ada > :< ada > 1::

1

1::

,.

tidak ada > :< 1 ora") > ?< + 1 ora") > 1::

1

1::

,.

tidak ada > :< 1 ora") > ?< + 1 ora") > 1::

2:

1::

4

12> :< 3 ora") > ?< + 3 ora") > 1::

1:

1::

3

tidak ada > :< 1 ora") > ?< + 1 ora") > 1::

1 ::

3:

S K 5R

SK5R  B5B5T

KR T E R A P E N L A A N

1:

1::

1.2

Se*a > :< $ak Miik > 1::

2:

1::

2.,

tidak ada > :< ada > 1::

,:  3:

 

1:

1::

1.2

tidak ada > :< ada > 1::

2:

1::

2.,

tidak ada > :< ada > 1::

1:

1::

1.2

tidak ada > :< ada > 1::

1:

1::

1.2

tidak ada > :< ada > 1::

1:

1::

1.2

tidak ada > :< ada > 1::

1:

1::

1.2

tidak ada > :< ada > 1::

3:

1::

4.:

9,>:< , > ?< + ,>1::

23

1::

,.?

Ma"'a > :< 5toatik > 1::

23

1::

,.?

tidak ada > :< ada > 1::

23

1::

,.?

tidak ada > :< ada > 1::

23

1::

1.C

23

1::

1.C

Tidak ada > :. Ada > 1::

23

1::

1.C

Tidak ada > :. Ada > 1::

3:

1::

2.,

Tidak ada > :. Ada > 1::

:

2:

 

1 ::

,: S K 5R

SK5R  B5B5T

KR T E R A P E N L A A N

2

1::

2.

No" eektro"ik > :< Eektro"ik > 1::

2

1::

2.

Tidak Ada > :< Ada > 1::

2

1::

2.

Tidak Ada > :< Ada > 1::

2

1::

2.

Tidak Ada > :< Ada< diak'ka" e")kap da" diarsipka" de")a" /aik > 1::

S K 5R

1: SK5R  B5B5T

KR T E R A P E N L A A N

1: 

1 :: 2:  2

1::

1::



Tidak /ersedia > :. Bersedia > 1::

2

1::

1::



Tidak /ersedia > :. Bersedia > 1::

2

1::

1::



Tidak /ersedia > :. Bersedia > 1::

2

1::

1::



Tidak /ersedia > :. Bersedia > 1::

1 ::

2:

1 ::

1::