Format Kredensialing-Rekredensialing HD
October 11, 2022 | Author: Anonymous | Category: N/A
Short Description
Download Format Kredensialing-Rekredensialing HD...
Description
FORMULIR KREDENSIALING HEMODIALISA
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
URAIAN
1. Nama Faskes
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pemilik Faskes
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alam Alamat at
:
………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Dokumen Pendukung a. u!at " Aplikasi Pe!mo#onan $e!%asama men%adi Faskes P' (. u!at )ekomendasi da!i PE)NEF)* +. u!at *%in Pen,elengga!aan Pela,anan Dialisis da!i Dinas $ese#atan $a(upaten"$ota setempat d. u!at Pe!n,ataan kesediaan mematu#i selu!u# ketentuan p!og!am 'aminan $ese#atan Nasional melipu- : $esediaan mematu#i pe!atu!an Pe!undangan ,ang (e!laku $esediaan mem(e!ikan kemuda#an akses +atatan medikasi pasien e. Nomo! Pokok /a%i( Pa%ak adan atas nama Faskes Keterangan o Pe!s,a!atan administ!asi #a!us dipenu#i ole# se-ap +alon Faskes P P' ' o Penilaian te!#adap k!ite!ia teknis dapat dilakukan setela# selu!u# pe!s,a!atan administ!asi te!penu#i.
II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. $etenagaan a. $onsultan in%al ipe!tensi $ se(agai supe!6iso! atau penga0as unit dialisis
-dak ada
ada
(. Dokte! pesialis Pen,akit Dalam ,ang te!la-# (e!se!-7kat pela-#an #emodialisis ,ang dikelua!kan ole# o!ganisasi p!o8esi9 se(agai penanggung %a0a(
-dak ada
ada
+. Pe!a0at ma#i! #emodialisa
-dak ada
3 o!ang
d. Teknisi elekt!omedik dengan pela-#an k#usus mesin dialisis
-dak ada
ada
e. Tenaga administ!asi
-dak ada
ada
8. u!at *%in P!ak-k *P Dokte! pesialis Pen,akit Dalam $onsultan in%al ipe!tensi
-dak ada
ada
g. e!-7kat Pela-#an emodialisa ,ang dikelua!kan ole# o!ganisasi p!o8esi
-dak ada
ada
#. u!at kete!angan se#at da!i Dokte! Peme!inta# (agi selu!u# pega0ai
-dak ada
ada9 tapi -dak lengkap
3 o!ang
ada9 lengkap selu!u# pega0ai
2. Pengalaman P!aktek
2ta#un
2 ; 5 ta#un
3. Pengalaman ke!%asama dengan
-dak
,a
Pe!usa#aa Pe!usa#aan n Asu!ansi $ese#atan
4. Peng#a!gaan " P!estasi
5 ta#un
ta#un …….……. s"d…………...…
e(utkan ………………………………………
-dak ada
ada se(utkan……………………………..
SUB TOTAL SUMBER DAYA MANUSIA
B. SARANA DAN PRASARANA
1. angunan a. $epemilikan
e0a
ak
Sa") Sa")at at Direko Direkoe"d e"dasi asika" ka"
Ni Niai ai 6 ?: =,
>
Dire Direko koe e"da "dasi sika ka""
Niai 6 4C
>
Tiddak ak Direk Direko oe" e"da dasi sikka" a"
Me"-et'#'i< Kepaa ;a/a")
%.&
Ket'a Ti Seeksi @askes
%.&
B5B5T 3:
S K 5R
SK5R B5B5T
KR T E R A P E N L A A N
2:
1::
4
tidak ada > :< ada > 1::
2:
1::
4
tidak ada > :< ada > 1::
1
1::
,.
tidak ada > :< 1 ora") > ?< + 1 ora") > 1::
1
1::
,.
tidak ada > :< 1 ora") > ?< + 1 ora") > 1::
2:
1::
4
12> :< 3 ora") > ?< + 3 ora") > 1::
1:
1::
3
tidak ada > :< 1 ora") > ?< + 1 ora") > 1::
1 ::
3:
S K 5R
SK5R B5B5T
KR T E R A P E N L A A N
1:
1::
1.2
Se*a > :< $ak Miik > 1::
2:
1::
2.,
tidak ada > :< ada > 1::
,: 3:
1:
1::
1.2
tidak ada > :< ada > 1::
2:
1::
2.,
tidak ada > :< ada > 1::
1:
1::
1.2
tidak ada > :< ada > 1::
1:
1::
1.2
tidak ada > :< ada > 1::
1:
1::
1.2
tidak ada > :< ada > 1::
1:
1::
1.2
tidak ada > :< ada > 1::
3:
1::
4.:
9,>:< , > ?< + ,>1::
23
1::
,.?
Ma"'a > :< 5toatik > 1::
23
1::
,.?
tidak ada > :< ada > 1::
23
1::
,.?
tidak ada > :< ada > 1::
23
1::
1.C
23
1::
1.C
Tidak ada > :. Ada > 1::
23
1::
1.C
Tidak ada > :. Ada > 1::
3:
1::
2.,
Tidak ada > :. Ada > 1::
:
2:
1 ::
,: S K 5R
SK5R B5B5T
KR T E R A P E N L A A N
2
1::
2.
No" eektro"ik > :< Eektro"ik > 1::
2
1::
2.
Tidak Ada > :< Ada > 1::
2
1::
2.
Tidak Ada > :< Ada > 1::
2
1::
2.
Tidak Ada > :< Ada< diak'ka" e")kap da" diarsipka" de")a" /aik > 1::
S K 5R
1: SK5R B5B5T
KR T E R A P E N L A A N
1:
1 :: 2: 2
1::
1::
Tidak /ersedia > :. Bersedia > 1::
2
1::
1::
Tidak /ersedia > :. Bersedia > 1::
2
1::
1::
Tidak /ersedia > :. Bersedia > 1::
2
1::
1::
Tidak /ersedia > :. Bersedia > 1::
1 ::
2:
1 ::
1::
View more...
Comments