Format Kartu Vaksinasi Covid A4

 

KARTU VAKSINASI COVID-19

 No. Tiket

:

NIK : 3505172601710001

 Nama Lengkap

: SUNARDI

Alamat TIMUR

: JL. PEPAYA RT 002 RW 001 TANGKIL BLITAR JAWA

Tanggal Lahir

: 26 - 01 - 1971

 No. HP

: 085746657341

Lokasi Menerima : UPT PUSKESMAS WLINGI

RIWAYAT PEMBERIAN VAKSIN COVID-19 Tanggal Vaksin 2021-07-30 11:02:00

Nama Vaksin

No. Batch

AstraZeneca

D005A

2021-10-04 09:39:00

AstraZeneca

ABY1312

Lokasi Menerima UPT Puskesmas Wlingi

UPT Puskesmas Wlingi

Keterangan

SUDAH VAKSIN DOSIS 1 SUDAH VAKSIN DOSIS 2

Catatan : Apabila terdapat gejala pasca dilakukan imunisasi dapat menghubungi :  Nama

: ANDY KU KURNIANTO RNIANTO

 No. Telp

: 085233068068

 

KARTU VAKSINASI COVID-19

 No. Tiket

:

NIK : 3505176605010001

 Nama Lengkap

: LELA MAYLANI

Alamat

: JL. KH SAMANHUDI RT 003 RW 003 BERU BLITAR

Tanggal Lahir

: 26 - 05 - 2001

 No. HP

: 085855983686

Lokasi Menerima : UPT PUSKESMAS WLINGI

RIWAYAT PEMBERIAN VAKSIN COVID-19 Tanggal Vaksin 2021-10-04

Nama Vaksin

No. Batch

CoronaVac

202108137H

11:02:00

Lokasi Menerima UPT Puskesmas

Keterangan

Wlingi

VAKSIN 1 DOSIS

SUDAH

Catatan : Apabila terdapat gejala pasca dilakukan imunisasi dapat menghubungi :  Nama

: ANDY KU KURNIANTO RNIANTO

 No. Telp

: 085233068068

 

KARTU VAKSINASI COVID-19

 No. Tiket

:

NIK : 3505171501940001

 Nama Lengkap

: YANWAR A ARDIANTO RDIANTO

Alamat 06

: JL. TERATAI LINGKUNGAN JATIKEPLEK RT 02 RW

KLEMUNAN Tanggal Lahir

: 15 - 06 - 1994

 No. HP

:-

Lokasi Menerima : UPT PUSKESMAS WLINGI

RIWAYAT PEMBERIAN VAKSIN COVID-19 Tanggal Vaksin 2021-10-15 11:02:00

Nama Vaksin

No. Batch

CoronaVac

202108137H

Lokasi Menerima UPT Puskesmas Wlingi

Keterangan

SUDAH VAKSIN DOSIS 2

Catatan : Apabila terdapat gejala pasca dilakukan imunisasi dapat menghubungi :  Nama

: ANDY KU KURNIANTO RNIANTO

 No. Telp

: 085233068068

 

KARTU VAKSINASI COVID-19

 No. Tiket

:

NIK : 3505124506770004

 Nama Lengkap

: INIT PAFIRINA

Alamat BLITAR 

: LINGK. BULU RT 04 RW 01 KALIPANG SUTOJAYAN

Tanggal Lahir

: 05 – 06 - 1977

 No. HP

: 082234939977

Lokasi Menerima : UPT PUSKESMAS WLINGI

RIWAYAT PEMBERIAN VAKSIN COVID-19 Tanggal Vaksin 2021-03-22 11:02:00

Nama Vaksin

No. Batch

CoronaVac

202011048

2021-05-21 09:39:00

CoronaVac

24001521

Lokasi Menerima UPT Puskesmas Wlingi

UPT Puskesmas Wlingi

Keterangan

SUDAH VAKSIN DOSIS 1 SUDAH VAKSIN DOSIS 2

Catatan : Apabila terdapat gejala pasca dilakukan imunisasi dapat menghubungi :  Nama

: ANDY KU KURNIANTO RNIANTO

 No. Telp

: 085233068068

 

KARTU VAKSINASI COVID-19

 No. Tiket

:

NIK : 3505144108030002

 Nama Lengkap

: LAELATUL ANISY ANISYAH AH

Alamat

: LINGK. GOGOSUKET RT 02 RW 05 BAJANG TALUN

Tanggal Lahir

: 01 - 08 - 2003

 No. HP

: 081515474316

Lokasi Menerima : UPT PUSKESMAS WLINGI

RIWAYAT PEMBERIAN VAKSIN COVID-19 Tanggal Vaksin 2021-09-13

Nama Vaksin

No. Batch

CoronaVac

202108118H

08:08:00 2021-10-16 08:08:00

CoronaVac

202108146H

Lokasi Menerima UPT Puskesmas

Keterangan

Wlingi

VAKSIN 1 DOSIS SUDAH VAKSIN DOSIS 2

UPT Puskesmas Wlingi

SUDAH

Catatan : Apabila terdapat gejala pasca dilakukan imunisasi dapat menghubungi :  Nama

: ANDY KU KURNIANTO RNIANTO

 No. Telp

: 085233068068

 

KARTU VAKSINASI COVID-19

 No. Tiket

:

NIK : 3505124506770004

 Nama Lengkap

: INIT PAFIRINA

Alamat

: LINGK. BULU RT 04 RW 01 KALIPANG SUTOJAYAN

BLITAR  Tanggal Lahir

: 05 – 06 - 1977

 No. HP

: 082234939977

Lokasi Menerima : UPT PUSKESMAS WLINGI

RIWAYAT PEMBERIAN VAKSIN COVID-19 Tanggal Vaksin 2021-03-22 11:02:00

Nama Vaksin

No. Batch

CoronaVac

202011048

2021-05-21 09:39:00

CoronaVac

24001521

Lokasi Menerima UPT Puskesmas Wlingi

UPT Puskesmas Wlingi

Keterangan

SUDAH VAKSIN DOSIS 1 SUDAH VAKSIN DOSIS 2

Catatan : Apabila terdapat gejala pasca dilakukan imunisasi dapat menghubungi :  Nama : ANDY KU KURNIANTO RNIANTO

 

 No. Telp

: 085233068068

KARTU VAKSINASI COVID-19

 No. Tiket

:

NIK : 3505144108030002

 Nama Lengkap

: LAELATUL ANISY ANISYAH AH

Alamat

: LINGK. GOGOSUKET RT 02 RW 05 BAJANG TALUN

Tanggal Lahir

: 01 - 08 - 2003

 No. HP

: 081515474316

Lokasi Menerima : UPT PUSKESMAS WLINGI

RIWAYAT PEMBERIAN VAKSIN COVID-19 Tanggal Vaksin 2021-09-13 08:08:00

Nama Vaksin

No. Batch

CoronaVac

202108118H

2021-10-16 08:08:00

CoronaVac

202108146H

Lokasi Menerima UPT Puskesmas Wlingi

UPT Puskesmas Wlingi

Keterangan

SUDAH VAKSIN DOSIS 1 SUDAH VAKSIN DOSIS 2

Catatan : Apabila terdapat gejala pasca dilakukan imunisasi dapat menghubungi :  Nama

: ANDY KU KURNIANTO RNIANTO

 

 No. Telp

: 085233068068

KARTU VAKSINASI COVID-19

 No. Tiket

:

NIK : 3505124506770004

 Nama Lengkap

: INIT PAFIRINA

Alamat BLITAR 

: LINGK. BULU RT 04 RW 01 KALIPANG SUTOJAYAN

Tanggal Lahir

: 05 – 06 - 1977

 No. HP

: 082234939977

Lokasi Menerima : UPT PUSKESMAS WLINGI

RIWAYAT PEMBERIAN VAKSIN COVID-19 Tanggal Vaksin 2021-03-22 11:02:00

Nama Vaksin

No. Batch

CoronaVac

202011048

2021-05-21 09:39:00

CoronaVac

24001521

Lokasi Menerima UPT Puskesmas Wlingi

UPT Puskesmas Wlingi

Keterangan

SUDAH VAKSIN DOSIS 1 SUDAH VAKSIN DOSIS 2

Catatan : Apabila terdapat gejala pasca dilakukan imunisasi dapat menghubungi :

 

 Nama

: ANDY KU KURNIANTO RNIANTO

 No. Telp

: 085233068068

KARTU VAKSINASI COVID-19

 No. Tiket

: P – RT421L1Y  NIK :3505176806030001

 Nama Lengkap

: ANGG ANGGITA ITA WULANDARI

Alamat

: JL PATTIMURA RT 02 RW 02 BERU WLINGI

Tanggal Lahir

: 28 - 06 - 2003

 No. HP

: 085748808399

Lokasi Menerima : UPT PUSKESMAS WLINGI

RIWAYAT PEMBERIAN VAKSIN COVID-19 Tanggal Vaksin 2021-07-09 08:08:00

Nama Vaksin

No. Batch

CoronaVac

24201421

2021-10-16 08:08:00

CoronaVac

202108146H

Catatan :

Lokasi Menerima UPT Puskesmas Wlingi

UPT Puskesmas Wlingi

Keterangan

SUDAH VAKSIN DOSIS 1 SUDAH VAKSIN DOSIS 2

 

Apabila terdapat gejala pasca dilakukan imunisasi dapat menghubungi :  Nama

: ANDY KU KURNIANTO RNIANTO

 No. Telp

: 085233068068

KARTU VAKSINASI COVID-19

 No. Tiket

:

NIK : 3505124506770004

 Nama Lengkap

: INIT PAFIRINA

Alamat BLITAR 

: LINGK. BULU RT 04 RW 01 KALIPANG SUTOJAYAN

Tanggal Lahir

: 05 – 06 - 1977

 No. HP

: 082234939977

Lokasi Menerima : UPT PUSKESMAS WLINGI

RIWAYAT PEMBERIAN VAKSIN COVID-19 Tanggal Vaksin 2021-03-22 11:02:00

Nama Vaksin

No. Batch

CoronaVac

202011048

2021-05-21 09:39:00

CoronaVac

24001521

Lokasi Menerima UPT Puskesmas Wlingi

UPT Puskesmas Wlingi

Keterangan

SUDAH VAKSIN DOSIS 1 SUDAH VAKSIN DOSIS 2

 

Catatan : Apabila terdapat gejala pasca dilakukan imunisasi dapat menghubungi :  Nama

: ANDY KU KURNIANTO RNIANTO

 No. Telp

: 085233068068

KARTU VAKSINASI COVID-19

 No. Tiket

:

NIK : 3507274705040001

 Nama Lengkap

: MEIKE TANTI ARINI PU PUTRI TRI

Alamat

: CLAKET RT 10 RW 02 NGANTANG MALANG

Tanggal Lahir

: 21 - 05 - 2004

 No. HP

: 088214021162

Lokasi Menerima : UPT PUSKESMAS WLINGI

RIWAYAT PEMBERIAN VAKSIN COVID-19 Tanggal Vaksin 2021-10-18 08:08:00

Nama Vaksin

No. Batch

CoronaVac

202108118H

Lokasi Menerima UPT Puskesmas Wlingi

Keterangan

SUDAH VAKSIN DOSIS 1

 

Catatan : Apabila terdapat gejala pasca dilakukan imunisasi dapat menghubungi :  Nama

: ANDY KU KURNIANTO RNIANTO

 No. Telp

: 085233068068

KARTU VAKSINASI COVID-19

 No. Tiket

:

NIK : 3505181404010002

 Nama Lengkap

: MUHAMMAD ELFIN SAPUTRA

Alamat

: DSN RINGINREJO RT 04 RW 01 JAMBEPAWON DOKO

Tanggal Lahir

: 14 – 01 - 2001

 No. HP

: 085230568858

Lokasi Menerima : UPT PUSKESMAS WLINGI

RIWAYAT PEMBERIAN VAKSIN COVID-19 Tanggal Vaksin 2021-11-12 08:08:00

Nama Vaksin

No. Batch

COVVID-19 Vaccine Pfizer 

Fl1072

Lokasi Menerima UPT Puskesmas Wlingi

Keterangan

SUDAH VAKSIN DOSIS 1

 

Catatan : Apabila terdapat gejala pasca dilakukan imunisasi dapat menghubungi :  Nama

: ANDY KU KURNIANTO RNIANTO

 No. Telp

: 085233068068

KARTU VAKSINASI COVID-19

 No. Tiket

:

NIK : 3505172801970002

 Nama Lengkap

: DANIEL NOV NOVRYAN RYAN YOSHE YOSHE

Alamat

: JL. MASTRIP 2/1 WLINGI

Tanggal Lahir

: 30-12-2009

 No. HP

: 085236527770

Lokasi Menerima : UPT PUSKESMAS WLINGI

RIWAYAT PEMBERIAN VAKSIN COVID-19 Tanggal Vaksin 2021-11-03 08:08:00

Nama Vaksin

No. Batch

COVVID-19 Vaccine Pfizer 

Fl1072

2021-11-02 08:08:00

COVVID-19 Vaccine Pfizer 

Fl1072

Lokasi Menerima UPT Puskesmas Wlingi

UPT Puskesmas Wlingi

Keterangan

SUDAH VAKSIN DOSIS 1 SUDAH VAKSIN DOSIS 2

 

Catatan : Apabila terdapat gejala pasca dilakukan imunisasi dapat menghubungi :  Nama

: ANDY KU KURNIANTO RNIANTO

 No. Telp

: 085233068068