Format k.3 Rekomendasi Mitra Bestari

CONTOH PROSES KREDENSIAL

FORM K. 3

A. Identitas Perawat Nama Perawat

: .........................................................................................

Kualifikasi

: PK I / II / III / IV / V ( coret yang tidak perlu )

Tanggal

: .........................................................................................

B. Identitas Mitra Bestari No

Nama

Kualifikasi Khusus/ Jabatan

Bidang keahlian

1 2 dst C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RS …………………………. untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit. D. Asesmen Mandiri ( Kemampuan saat ini ) ( Format AK. 2 ) E. Hasil Review dan Validasi ( Format AK.2 ) F. Rekomendasi Mitra Bestari Kewenangan klinis perawat klinik : I / II / III / IV / V ( coret yang tidak perlu ) Untuk keahlian keperawatan : ( Berikan checklist pada salah satu kolom )  KMB  Anak Dan Bayi  Kamar Bedah  ICU  UGD  Anastesi  Hemodialisa  Maternitas Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara mandiri

CONTOH REKOMENDASI MITRA BESTARI NO

KOMPETENSI

SETUJU Berwenang Penuh

1

Dengan Supervisi

TIDAK SETUJU Belum Kompeten

Memenuhi Kebutuhan Kebersihan Diri & Lingkungan a. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur b. Menyikat gigi pasien c. Merawat gigi palsu d. Membersihkan mulut pasien

2

tidak sadar e. Menyisir rambut pasien f. Mengganti Pakaian pasien Unit kompetensi :………………. Uraian Kompetensi : ………………

Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara Kolaborasi

NO

SETUJU

KOMPETENSI

Berwenang Penuh 1

Memenuhi Kebutuhan Pemberian Obat Yang Aman Dan Tepat a. Memberikan obat per IV langsung b. Memberikan obat per IV tidak

2

langsung c. Memberikan nutrisi parenteral Unit kompetensi :………………. a………………………

MITRA BESTARI

2

Dengan Supervisi

TIDAK SETUJU Belum Kompten

CONTOH REKOMENDASI

MITRA BESTARI Nama

Catatan

Tanda Tangan

1…………..

1……………

2…………..

2……………

PERAWAT KLINIK Nama

:…………..

Tanda Tangan :

Tangal : ……../……../20……..

Disetujui ; Jakarta, Tanggal:………/.……/20……. Ketua Sub Komite Kredensial

(

3

)