Format Asuhan Keperawatan Perioperatif

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN PLATE SCREW MAXILLA INDIKASI FRAKTUR MAXILLA LEFORT III DI OK 7 (BEDAH PLASTIK) INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Oleh BETTY GEA CITRA PUSPA (NIM. 1501410033)

PELATIHAN INSTRUMENTATOR KAMAR OPERASI RUMAH SAKIT DR. SAIFUL ANWAR MALANG 2016

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN TINDAKAN SCTP ATAS INDIKASI G2 P1001 AB000 Gr 37-38 Minggu + PRIMI TUA+ B20 ON TERAPI DI OK 6 (OBGYN) INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Oleh BETTY GEA CITRA PUSPA (NIM. 1501410033)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN MALANG 2016

FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH Nama Mahasiswa

:

NIM

:

Tgl & jam pengkajian : I.

PENGKAJIAN 1. IDENTITAS PASIEN a. Nama Pasien : b. Tgl lahir / Umur : c. Agama : d. Pendidikan : e. Alamat : f. No RM : g. Diagnosa Media : 2. IDENTITAS ORANG TUA / PENANGGUNG JAWAB a. Nama : b. Umur : c. Agama : d. Pendidikan : e. Pekerjaan : f. Hubungan dengan pasien :

Asal pasien

Rawat Jalan Rawat Inap Rujukan

A. PRE OPERASI 1. Keluhan Utama 2. Riwayat Penyakit :

: DM

Asma

HIV Tidak ada 3. Riwayat Operasi / anestesi 4. Riwayat Alergi

: :

Tidak Ada 5. Jenis Operasi

:

Hepatitis

Ada Tidak Ada Ada, sebutkan…………….. Bersih

Kontaminasi Kontaminasi : Suhu : Respirasi 7. TB / BB 8. Golongan Darah

o

6. TTV

C , Nadi : x/mnt , TD :

: :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL / SPIRITUAL 9. Status Emosional :

Jantung

Rhesus :

Kotor x/mnt , mmHg

Bersih

Tenang

Bingung

Tidak Kooperatif

Kooperatif

Meringis

Menarik diri

10.TingkatKecemasan : Tidak Cemas Cemas 11.Skala cemas : 0 = Tidak cemas 1 = Mengungkapkan kerisauan 2 = Tingkat perhatian tinggi 3 = Kerisauan tidak berfokus 4 = Respon simpati-adrenal 5 = Panik

Serah terima pasien ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 3. Identitas Pasien Nama

: ……………………………………..

Umur

: ……………………………………..

Alamat

: ……………………………………..

Diagnosa Medik

:……………………………………...

Tindakan Op.

: ……………………………………..

4. Pemeriksaan Fisik/Psikologi TTV

: ………………………………………………………………………

Reaksi Fisik

:………………………………………………………………………..

Reaksi Psikologi

: ……………………………………………………………………….

Persiapan Operasi : Informed Concent/Ijin Anestesi Pemeksaan Penunjang: Lab

Puasa Radiologi

Cukur EKG

Pre medikasi ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… B. INTRA OPERASI 1. Kelengkapan Tim Operasi Bedah :……………………………… Anestesi :……………………… Jenis Anestesi………. 2. Tanda daerah operasi: Lokasi……………………………………………………………. 3. Kelengkapan Anestesi: IV Line:………………………………………………………….. Obat-obatan: ……………………………………………………

4. Riwayat asma/alergi:………………………………………………………………………. 5. Posisi operasi:……………………………………………………………………………… 6. Rencana dilakukan tindakan:……………………………………………………………… 7. Observasi tindakan operasi ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 8. Observasi tindakan anestesi ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… 9. Pemeriksaan kelengkapan Kasa:………………………..jarum:……………………..Instrumen:……………………. 10. Pemeriksaan cairan/jaringan tubuh:

ada

tidak ada

……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… C. POST OPERASI 1. Air way ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 2. Breathing ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 3. Cirkulasi ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

4. Observasi RR Steward Scor

Aldrete Scor

Bromage Scor

ANALISA DATA Nama Pasien : Umur : No. Register : DATA FOKUS

MASALAH

ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Pasien : Umur : No. Register :

INTERVENSI, IMPLEMENTASI & EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : Umur : No. Register :

NO.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN & KRITERIA HASIL

IMPLEMENTASI INTERVENSI

EVALUASI

JAM

TINDAKAN