Format Asuhan Keperawatan Gerontik

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK   A. DATA BIOGRAFI : ………………………… L/P : ………………………… Gol Darah Darah : O / A/ B / AB : SD / SLTP / SLTA / D1 / DIII / DIV / S1/ S2 / S3 : Islam Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Konghucu / LL : Kawin / Belum / Janda / Duda (Cerai : Hidup / Mati) : …… cm/ …… kg :………………………… :………………………… Ciri-ciriTubuh Ciri-ciriTubuh : ………………..… : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Telp : ……… / ……………………… Orang yang dekat dihubungi : …………………………………………………….. L/P Hubungan dengan Usila : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Alamat ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. Telp : …….…… / ………………………

Nama Tempat & Tgl lahir Pendidikan Terakhir Agama Status perkawinan TB/BB Penampilan Alamat

B. RIWAYAT KELUARGA Genogram :

Keterangan :

C. RIWAYAT PEKERJAAN : ……………………………………………………………… Pekerjaan saat ini Alamat Pekerjaan : Beberapa Jarak Dari Jarak Dari Rumah : ……….. km Alat Transportasi : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Pekerjaan sebelumnya Berapa Jarak Dari Rumah : ………….… km : ……………………………………………………………… Alat Transportasi Sumber-sumber Pendapatan & Kecukupan terhadap kebutuhan : ………………………

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP Tipe tempat tinggal Jumlah Kamar Kondisi Tempat tinggal

: ……………………………………………………………….. : ……. ……. Jumlah Tongkat : ……………………………… : ……………………………………………………………… Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 1

Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki : … orang/ perempuan : ……. orang : ………….. Tetangga Terdekat : Derajat Privasi Alamat/Telepon : ………………………………………………………………

E. RIWAYAT REKREASI Hobbi / minat Keanggotaan organisasi Liburan / perjalanan

: …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : ……………………………………………………………

F. SISTEM PENDUKUNG Perawat/ Bidan/ Dokter/Fisioterapi: …………………………………………………… : …………. km Jarak dari rumah : ……………………………… Jaraknya : ……… km Rumah sakit : ……………………………… Jaraknya : ……… km Klinik  Pelayanan kesehatan di rumah : ……………………………………………………… Makanan yang dihantarkan : …………………………………………………………… Perawatan sehari-hari yang dilakukan k eluarga : ……………………………………… Lain-lain :

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN Kebiasaan ritual Yang lainnya

: …………………………………………….………………. : …………………………………………….……………….

H. STATUS KESEHATAN Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : …………………………………… ………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………… Keluhan utama Provokative/Paliative : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Quality/Quantity : ……………………………………………………………… Region : ……………………………………………………………… Severity Scale : ……………………………………………………………… Timming Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan ………………………………………………………………………………………………. .……………………………………………………………………………………………… ……..……………………………………………………………………………… Obat-obatan :

No

Nama obat

Dosis

Keterangan

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 2

Status imunisasi Tetanus, Difteri Pneumovaks

: (catat tanggal terbaru) : ………………………. Influensa : ……………………………… : …………………………………….

Alergi : : Obat-obatan Makanan : Faktor Lingkungan :

(catatan agen dan reaksi spesifik) ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………

Penyakit Yang Diderita

Hipertensi

Rheumatoid

Asthma

Dimensia

Lain-lain : sebutkan : ……………………………………………………………..

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL) Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G : ..……………………………………………………………… Oksigenasi : ..…………………………………………………………… Cairan & Elektrolit : ..……………………………………………………………… Nutrisi Eliminasi : ..……………………………………………………………… Aktivitas : ..……………………………………………………………… : ..……………………………………………………………… Istirahat & tidur Personal Hygiene : ..……………………………………………………………… : ..……………………………………………………………… Seksual Rekreasi : ..……………………………………………………………… : ..……………………………………………………………… Psikologis Persepsi klien: ..……………………………………………………………… Konsep diri : ..……………………………………………………………… Emosi : ..……………………………………………………………… : ..……………………………………………………………… Adaptasi Mekanisme Pertahanan Diri : ………………………………………………...

J. TINJAUAN SISTEM Keadaan umum Tingkat Kesadaran Skala Koma Glasgow Tanda-tanda vital

: ..…………………………………………………………… : Composmentis, Apatis, Somnolen, Suporus, Coma : Verbal = Psikomotor = Mata = () : Pols = Temp = RR = Tensi =

1. Sistem Kardiovaskuler  : ..…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 2. Sistem Pernafasan

:

..…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………… Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 3

3. Sistem Integumen

:

..…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………… 4. Sistem Perkemihan : ..…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………… 5. Sistem Muskuluskeletal : ..…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………

6. Sistem Endokrin

:

..…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………… 7. Sistem Immune

:

..…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………… 8. Sistem Gastrointestinal: ..…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 4

9. Sistem Reproduksi

:

..…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………… 10. Sistem Persyarafan

:

..………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 11. Sistem Penglihatan

:

..………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 12. Sistem Pendengaran : ..…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………… 13. Sistem Pengecapan

:

..…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 14. Sistem Penciuman

:

..…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 15. Tactil Respon

:

..…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 5

K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL 1. Status emosional 2. Kemandirian manula (Katz Indexs) 3. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) 4. Mini Mental State Exam (MMSE) 5. Inventaris Depresi Beck  6. APGAR Keluarga 7. Keseimbangan manula

I. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium

: ………………………………………………………………

……………………………………………………………………… 2. Radiologi

: ………………………………………………………………

……………………………………………………………………… 3. EKG : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… 4. USG

: ………………………………………………………………

……………………………………………………………………… 5. CT Scan

: ………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 6

ANALISA DATA

No 1

Data (Sign/symptom) 2

Interpretasi (Etiologi) 3

Masalah (Problem) 4

PRIORITAS MASALAH 1. ……………………………………………………………………….……………………… 2. ………………………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………………………… Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 7

4. ………………………………………………………………………………………………

RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA

No

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

IMPLEMENTAS

EVALUASI

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 8

PENGKAJIAN EMOSIONAL MANULA Identifikasi Masalah Emosional

Nama Klien

: ……………………………… Tanggal : …………………….

Jenis kelamin

: L/P Umur : …….... tahun

Agama

: ………….………

Tahun Pendidikan

: …….…. SD, ….…….. SLTP, …..… SLTA, …..….. . PT

Alamat

: ………………………………………………….…………….

TB/BB : ……… cm/……..kg

Suku : ….………. Gol Darah : ………

Tahap I

Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ya Tidak  Apakah klien sering merasa gelisah ? Ya Tidak  Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Ya Tidak  Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir ? Ya Tidak  Lanjutkan ketahap 2 bila minimal ada satu jawaban “ya” pada tahap I

Tahap 2

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan Ya Tidak  Ada masalah atau banyak pikiran ? Ya Tidak  Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? Ya Tidak  Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ? Ya Tidak  Cenderung mengurung diri ? Ya Tidak 

Jika ada minimal satu jawabab “ya” maka : masalah emosinal (+)

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 9

INDEKS KATZ Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari

Nama Klien

: ……………………………… Tanggal : …………………….

Jenis kelamin

: L/P Umur : …….... tahun

Agama

: ………….………

Tahun Pendidikan

: …….…. SD, ….…….. SLTP, …..… SLTA, …..….. . PT

Alamat

: ………………………………………………….…………….

TB/BB : ……… cm/……..kg

Suku : ….………. Gol Darah : ………

Skore

Kriteria

A

Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi

B

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut

C

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan

D

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan

E

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan

F

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

G

Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Lainlain

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F

Modifikasi dari Barthel Indeks

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 10

No

KRITERIA

DENGAN

MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN

1

Makan

Frekuensi : Jumlah : Jenis :

2

Minum

Frekuensi : Jumlah :

Jenis : 3

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya

4

Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)

5

Keluar masuk toilet ( mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)

6

Mandi

7

Jalan di permukaan datar

8

Naik turun tangga

9

Mengenakan pakaian

Frekuensi :

Frekuensi :

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 11

10

11

12

13

Kontrol bowel (BAB)

Frekuensi :

Kontrol bladder (BAK)

Frekuensi :

Olah raga/latihan

Frekuensi :

Rekreasi/  pemanfaatan waktu luang

Jenis :

Konsistensi

Warna :

Jenis :

Frekuensi :

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 12

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ) Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

Nama klien

: …………………………………. Tanggal : …………………

Jenis kelamin

: L/P Umur : ………..tahun

Agama

: ……..….……… Suku : ……….… Gol Darah : …………

Tahun Pendidikan

: …………SD, ………SLTP, …….SLTA, …………….PT

Alamat

: …………………………………………………………………

TB/BB : …… cm/ …… kg

Nama Pewawancara : ………………………………………………………………… Skore No Pertanyaan Jawaban B S 1

Tanggal berapa hari ini ?

2

Hari apa sekarang ini ?

3

Apa nama tempat ini ?

4

Berapa nomor telepon Anda ?

Hari

tgl

th

4. a. Dimana alamat Anda : (tanyakan bila tidak memiliki telepon 5

Berapa umur Anda ?

6

Kapan Anda lahir ?

7

Siapa presiden Indonesia sekarang ?

8

Siapa presiden sebelumnya ?

9

Siapa nama kecil ibu Anda ?

10

Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun ? Jumlah kesalahan total

Keterangan :

1. Kesalahan 0 – 2

Fungsi intelektual utuh

2. Kesalahan 3 – 4

Kerusakan Ringan

3. Kesalahan 5 – 7

Kerusakan Sedang

4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan Berat Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar. Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas sekolah menengah atas. Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 13

Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang sama. MINI  –  MENTAL STATE EXAM (MMSE) Menguji Aspek  –  aspek Kognitif dari Fungsi Mental Nilai Maksimum

Pasien

Pertanyaan

Orientasi  5

(Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang)?

5

Dimana kita : (negara bagian) (wilayah) (kota) (rumahsakit) (lantai)

Registrasi  3

Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat. Percobaan : ……….

Perhatian dan Kalkulasi  Seri 7’s.1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti setelah 5  jawaban. Bergantian eja “kata” ke belakang.

5

Mengingat  3

Minta untuk mengulang ketiga objek diatas. Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran.

Bahasa  9

Nama pensil dan melihat (2 poin) Mengulang hal berikut : “Tak ada jika, dan, atau tetapi” (1 poin) Nilai Total

Kaji Tingkat Kesadaran sepanjang kontinum : Composmentis Coma

Apatis

Somnolen

Suporus

Keterangan : > 23 18 – 22  17

: : :

Aspek kognitif dari fungsi mental baik  Kerusakan aspek fungsi mental ringan Terdapat kerusakan aspek mental berat

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 14

Nilai maksimal 30, Nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan pemeriksaan lanjut.

INVENTARIS DEPRESI BECK

Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck ( 1972) Nama Klien

: …………………………………… Tanggal

Jenis Kelamin

: L/P

Agama

: ………………… Suku : …………. Gol Darah : …………

Tahun Pendidikan

: ………. SD, ………. SLTP, …………. SLTA, ………. PT.

Alamat

: ……………………………………………………………….

Skore

Umur : …….. tahun TB/BB

: ……………

: …. cm/ …….. kg

Uraian

A. Kesedihan 3 2 1 0

Saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya Saya merasa sedih atau galau Saya tidak merasa sedih

B. Pesimisme 3 2 1 0

Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik  Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan Saya tidak begitu pesimistis atau kecil hati tentang masa depan

C. Rasa Kegagalan 3 2 1 0

Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri) Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya Saya tidak merasa gagal

D. Ketidak puasan 3 2 1 0

Saya tidak puas dengan segalanya Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa Bersalah 3 2 1 0

Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga Saya merasa sangat bersalah Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik  Saya tidak merasa benar-benar bersalah

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri 3 2

Saya benci diri saya sendiri Saya muak dengan diri saya sendiri Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 15

1 0

Saya tidak suka dengan diri saya sendiri Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan diri sendiri 3 2 1 0

Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri. Saya merasa lebih baik mati Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri

H. Menarik Diri dari Sosial 3 2 1 0

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka semuanya Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan 3 2 1 0

Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan Saya berusaha mengambil keputusan Saya membuat keputusan yang baik 

J. Perubahan Gambaran Diri 3 2 1 0

Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik  Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik  Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya

K. Kesulitan Kerja 3 2 1 0

Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu. Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan 3 2 1 0

Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu Saya merasa lelah dari yang biasanya Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia 3 2 1 0

Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali Napsu makan saya sangat memburuk sekarang Napsu makan saya sebaik sebelumnya Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaian 0-6 7 - 13 14 -21 22 - 39

Depresi tidak ada atau minimal Depresi ringan Depresi sedang Depresi berat Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 16

 Dari Beck AT, Beck RW : Screening depressed patients in family practice (1972)

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia

Nama Klien

: …………………………………… Tanggal

Jenis Kelamin

: L/P

Agama

: …………………… Suku : …………. Gol Darah : ………

Tahun Pendidikan

: ………. SD, ………. SLTP, ………. SLTA, …………. PT.

Alamat

: ……………………………………………………………….

No 1

2

3

4

5

Umur : …….. tahun TB/BB

: …. cm/ …….. kg

Uraian

Fungsi

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya

Adaptation

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya

Partnership

Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk  melakukan aktivitas atau arah baru

Growth

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosiemosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai

Affection

Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama

Resolve

Penilaian : Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab : Selalu : skore 2 Kadang-kadang : skore 1 Hampir tidak pernah : skore 0

: ……………

Skore

Total

Dari : Smilkstein G : 1982

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 17

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA Lembar Observasi Keseimbangan Lansia Nama Klien

: …………………………………… Tanggal

Jenis Kelamin

: L/P

Agama

: …………………… Suku : …………. Gol Darah : ………

Tahun Pendidikan

: ………. SD, ………. SLTP, ………. SLTA, …………. PT.

Alamat

: ……………………………………………………………….

Komponen utama dalam bergerak 

Langkah-langkah

Umur : …….. tahun TB/BB

: ……………

: …. cm/ …….. kg

Kriteria

A. Perubahan 1. Bangun dari Posisi atau kursi Ge rakan Keseim bangan 2. Duduk ke kursi

1. Tdk bangun dr tempat duduk dgn satu gerakan, ttp mendorong tubuhnya keatas dgn tangan a/  bergerak kedepan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pd saat berdiri pertama kali.

3. Menahan dorongan pd sternum

3. Pemeriksa mendorong sternum (perlahan lahan sebanyak 3 kali). Klien menggerakan kaki, memegang objek u/ dukungan, kaki tdk menyentuh sisi-sisinya.

(mata ditutup) 4. Bangun dr kursi

Nilai

2. Menjatuhkan diri kekursi, ttd duduk ditengah kursi.

4. Kriteria sama dengan criteria u/ mata terbuka

5. Duduk ke kursi

5. Kriteria sama dengan criteria u/ mata terbuka

6. Menahan dorongan pd sternum

6. Kriteria sama dengan criteria u/ mata terbuka

7. Perputaran leher

7. Menggerakan kaki, memegang obyek u/ dukungan, kaki tdk menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing a/ keadaan tdk stabil

8. Gerakan menggapai sesuatu

8. Tdk mampu u/ menggapai sesuatu dengan bahu fleksi max, sementara berdirri pada ujung-ujung  jari kaki tdk stabil, memegang sesuatu u/ dukungan

9. Membungkuk 

9. Tdk mampu membungkuk u/ mengambil obyekobyek kecil dr lantai, memegang obyek u/ bisa berdiri, memerlukan usaha-usaha multiple u/  bangun Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 18

B. Gaya Berjalan a/ gerak 

10. Minta klien u/  10. Ragu-ragu, berjalan dukungan ketempat y/  ditentukan. 11. Ketinggian langkah kaki (saat berjalan)

tersandung,

memegang

objek

u/ 

11. Kaki tdk naik dr lantai secara konsisten (menggeser a/ menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (>50 cm)

12. Kontinuitas 12. Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi langkah kaki tdk konsisten, memulai mengangkat satu kaki (diobs dr sementara y/. lain menyentuh tanah samping klien) 13. Kesimetrisan 13. Tdk berjalan pd garis lurus, bergelombang dari sisi langkah (diobs ke sisi dr samping klien) 14. Penyimpangan 14. Tdk berjalan pd garis lurus, bergelombang dari sisi  jalur pd saat ke sisi berjalan (diobs dr blkng klien) 15. Berbalik 

15. Berhenti sebelum berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang obyek u/ dukungan.

INTERVENSI HASIL 

0 – 5 Resiko jatuh rendah 6 – 10 resiko jatuh sedang 11 – 15 Resiko jatuh tinggi

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 19