FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT.pdf

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama pasien : Nama keluarga Agama Pekerjaan Alamat rumah Diagnosa Medis

Jenis kelamin:  L No. RM :

Umur :

P

: ……………………............................... : …………………………....................... : ………………………........................... : ................................................................................................................................ ........................................................................................... Telp. ............................ : ................................................................................................................................

Datang tanggal: Kendaraan:  Ambulan

Pukul :  Mobil pribadi

 Lainnya : ...................................................

Keluhan utama: Riwayat penyakit:

Pengkajian Keperawatan

A. Airway  Bebas  Tidak bebas :  Pangkal lidah jatuh  Sputum  Darah  Spasme  Benda Asing Suara napas:  Normal  Stridor  Tidak ada suara napas Lain-lain……………….................

Last revised : November 2012

Masalah/Diagnosa Keperawatan Aktual  Risiko Bersihan jalan napas tidak efektif

Tindakan keperawatan      

Membersihkan jalan napas Memasang collar neck Melakukan pengisapan/suction Melakukan head tilt - chin lift Melakukan jaw thrust Memasang oro/naso faringeal airway  Melakukan Heimlick Manuveur  Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler  Mengajarkan teknik batuk efektif Lain-lain : ……………........................ ........................................................... ..........................................................

1

B. Breathing 1. Pola napas:  Apnea  Sesak  Bradipnea  Takipnea  Orthopnea 2. Frekuensi napas: ……x/mnt 3. Bunyi napas:  Vesikuler  Whezing  Stridor  Ronchi 4. Irama napas Teratur  Tidak teratur 5. Tanda distres pernapasan  Penggunaan otot bantu  Retraksi dada/interkosta  Cuping hidung 6. Jenis pernapasan:  Pernapasan dada  Pernapasan perut 7. Lain-lain………………................

C. Circulation 1. Akral:  Hangat  Dingin 2. Pucat :  Ya  Tidak 3. Sianosis : Ya  Tidak 4. Pengisian Kapiler :  < 2 detik  > 2 detik 5. Nadi: a. Frekuensi : ………… x/mnt b. Irama:  Reguller  Irreguler c. Kekuatan:  Kuat  Lemah 6. TD: ................... mmHg 7. Kelembaban kulit : Lembab  Kering 8. Turgor:  Normal  Kurang

Aktual  Risiko Pola napas tidak efektif Aktual  Resiko Gangguan pertukaran gas

 Mengobservasi frekuensi, irama, kedalaman pernapasan  Mengobservasi tanda-tanda distres pernapasan: penggunaan otot bantu, retraksi interkosta, napas cuping hidung  Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi  Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi  Kolaborasi: o Memberi oksigen ...... ltr/mnt via ....................................... o Pemeriksaan AGD Lain-lain: ………................................ .......................................................... ...........................................................

 Aktual  Risiko Perfusi jaringan perifer tidak efektif  Aktual  Risiko Defisit Volume Cairan

 Mengkaji nadi: frekuensi, irama dan kekuatan  Menilai akral  Mengukur TD  Memberikan cairan peroral  Memonitor perubahan turgor, membran mukosa dan capillary refill time  Mengidentifikasi sumber perdarahan  Memberikan penekanan langsung pada sumber perdarahan  Memberi posisi syok (tungkai lebih tinggi dari jantung)  Memasang kateter/kondom urin  Memonitor intake – output caitan Kolaborasi:  Memasang infus IV, cairan ..........., sebanyak ................. cc  Tranfusi darah ...................... cc Lain-lain : .........................……..........

Lain-lain……………….....................

Last revised : November 2012

2

D. Disability 1. Tingkat kesadaran : 2. Nilai GCS E: M: V: = 3. Pupil  Isokor  Anisokor Respon Cahaya : + / Diameter :  1 mm  2 mm  3 mm  4 mm 4. Ekstremitas Sensorik  Ya  Tidak Motorik  Ya  Tidak 5. Kekuatan otot :

E. Exposure 1. Adanya trauma pada daerah : ................................................... ................................................... 2. Adanya jejas/luka pada daerah : ................................................... ................................................... 3. Ukuran luka :.................................................. 4. Kedalaman luka: ................................................... 5. Lain-lain : ………………............................. .

 Aktual  Risiko Perfusi jaringan serebral tidak efektif

 Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran  Mengkaji pupil: isokor, diameter dan repon cahaya  Mengukur kekuatan otot  Mengkaji karakteristik nyeri  Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada kontraindikasi.  Kolaborasi;  Memberikan terapi sesuai indikasi: ............................ Lain-lain : .......………………………................... ........................................................... ...........................................................

 Nyeri  Kerusakan Mobilitas Fisik

 Mengkaji karakteristik nyeri dengan PQRST.  Mengajarkan teknik relaksasi.  Membatasi aktivitas yang meningkatkan intensitas nyeri  Mengobservasi tanda-tanda adanya sindrom kompartemen (nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori / baal & kesemutan)  Melakukan pembalutan  Melakukan pembidaian  Kolaborasi : o Analgetik Lain-lain: …………............................ ...........................................................

Paraf dan nama jelas :

Last revised : November 2012

3

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI Nama Pasien No. Medical Record Tanggal

Jam

: : :

TINDAKAN KEPERAWATAN

Last revised : November 2012

Paraf

Jam

EVALUASI KEPERAWATAN

Paraf

4