Format Asuhan Kebidanan (Askeb) Pada Ibu Bersalin

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

I. DATA SUBJEKTIF

MKB tanggal

:

Jam

:

Oleh

:

Tempat

:

Tgl pengkajian

:

No. register

:

1.1 Identitas Nama ibu

:

Nama Suami :

Umur

:

Umur

:

Agama

:

Agama

:

Suku/bangsa

:

Suku/bangsa :

Pendidikan

:

Pendidikan :

Pekerjaan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Alamat

:

No. telp

:

No. telp

:

Status perkawinan : Kawin

: kali

Lama

: tahun

1.2 Keluhan utama

:

1.3 Riwayat Menstruasi

Menarche

:

tahun

Sifat darah

:

Siklus

:

hari

Lama

:

hari (teratur/tidak)

Warna

:

Bau

:

Dismenorrhea

:

(sebelum/selama/sesudah)

Fluor albus

:

(sedikit/banyak, gatal/tidak)

HPHT

: 1

1.4 Riwayat Obstetri N o.

Kehamilan Suami

UK

Persalinan

Penylt

Jenis

ke

Pen olon

Seks

Nifas

BB/

Hidup

Penyu-

Penyu-

PB

/mati

lit

lit

KB ASI

Ket

Meto

Penyu-

de

lit

g

1.5 Riwayat Kehamilan Sekarang

Klien mengatakan bahwa kehamilan ini adalah kehamilan yang ke…. Dengan usia kehamilan….. minggu/…… bulan, dengan keluhan pada: Trimester I

:

Trimester II

:

Trimester III : Riwayat ANC Tempat

:

Sebanyak

:

kali

Pergerakan anak pertama kali dirasakan pada usia kehamilan….bulan, gerakan terakhir anak dirasakan pada jam…. WIB. Imunisasi TT sebanyak …. kali, status emosional…. HE yg didapat: 1.6 Riwayat Kesehatan Pasien

Jantung

:

Ginjal

:

Hipertensi

:

Hepatitis

:

Asma

:

TBC

:

DM

:

Riwayat gemeli

:

1.7 Riwayat Kesehatan Keluarga Jantung

:

Ginjal

:

Hipertensi

:

Hepatitis

:

Asma

:

TBC

:

DM

:

Riwayat gemeli :

2

Pola kehidupan sehari-hari 1. Pola nutrisi Makan terakhir pada tanggal

jam

WIB

jam

WIB

Terakhir BAK Tanggal

jam

WIB

Terakhir BAB Tanggal

jam

WIB

jam

WIB

Menu

:

Terakhir minum pada tanggal Berupa : 2. Pola eliminasi

3. Pola aktivitas 4. Pola istirahat Terakhir istirahat pada tanggal Selama

jam

Selama HIS bisa istirahat atau tidak 5. Pola aktivitas seksual Terakhir melakukan hubungan seksual pada 6. Pola kebiasaan selama hamil Merokok

: ya/tidak

Obat-obatan

: ya/tidak

Alkohol

: ya/tidak

Jamu-jamuan

: ya/tidak

Narkoba

: ya/tidak

Binatang peliharaan : ya/tidak

1.8 Riwayat Sosial Budaya - Selama persalinan ibu biasa didampingi: suami/orang tua/mertua/orang lain.

- Ibu biasa bersalin di dukun/bidan/tenaga kesehatan lain. - Kebiasaan keluarga jika menghadapi persalinan:

3

II. DATA OBYEKTIF II.1 Pemeriksaan Umum

KU

:

Kesadaran

Tensi

:

mmHg

Nadi

:

kali/menit

RR

:

kali/menit

Suhu

:

:

0

C

II.2 Pemeriksaan Khusus II.2.1 Inspeksi 1) Muka Oedem

: ya/tidak

Pucat

: ya/tidak

2) Mata Kelopak mata

: oedem : ya/tidak

Sklera

: putih/iketrus

Konjungtiva

: pucat/merah muda

3) Mulut Keadaan mulut : kebersihan: cukup/kurang Keadaan bibir

: mukosa bibir: kering/lembab,pucat/tidak

Lidah

: bersih/kotor

4) Leher Bendungan vena jugularis : ada/tidak Pemb.Kelj Limfe

: ada /tidak

5) Dada Bentuk Dada

: simetris/tidak

6) Payudara Kebersihan Payudara

: cukup/kurang

Areola mamae

: hiperpigmentasi/tidak

Puting susu

: menonjol/datar/terbenam

7) Perut Pembesaran kearah

: depan /tidak

Striae

: lividae/albican

Linea

: alba/nigra

Bekas operasi

: ada/tidak

Gerak janin

: 4

8) Genetalia 1. Vulva dan vagina Varices

: ada/tidak

Oedem

: ya/tidak

Keluaran

: lendir/darah/ketuban

Condiloma lata : ada/tidak Condiloma aquminata : ada/tidak Kebersihan

: cukup/kurang

2. Perineum Bekas luka episiotomy: ada/tidak 9) Anus Haemoroid : ada/tidak 10) Ekstremitas Atas Oedem

: ya/tidak

Bawah Oedem

: ya/tidak

Varices

: ya/tidak

2.2.2 Palpasi 2.2.2.1 Leher Bendungan vena jugularis : ada/tidak Pem. Kel. Limfe

: ada/tidak

Pem. Kel. Thyroid

: ada/tidak

2.2.2.2 Payudara Putting

: masuk/datar/menonjol

Massa

: ada/tidak

Colostrums

: keluar /belum keluar

Kebersihan putting susu

:

2.2.2.3 Abdomen TFU

:

Leopold I

:

Leopold II

:

Leopold III

:

Leopold IV

:

Palpasi WHO : His

: 5

2.2.3 Auskultasi

DJJ

:

Terdengar jelas di : 2.2.4 Perkusi

Reflek patella tendon patella kiri/kanan: 2.2.5 Pemeriksaan khusus VT tanggal

jam

WIB, oleh :

Ø …....cm, effacement….......%, konsistensi Presentasi

, denominator

, ketuban… , hodge…

Molase… 2.2.6 Pemeriksaan penunjang Darah: Hb Gol. Darah

:

%

:

Urine: Reduksi

:

Albumin

:

III.DIAGNOSA 3.1 Diagnosa Aktual G… P......… ........ minggu, tunggal, hidup, letak ..................., intrauteri, Inpartu kala I fase …..., keadaan jalan lahir , KU ibu ….... , KU janin ...…. 3.2 Masalah 3.3 Diagnosa potensial

6

KALA I LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN Tgl

Tgl

Jam x/10 mnt

HIS Lamanya

x/10 mnt

HIS Lamanya

Jam

DJJ

S/N/TD

Lain-lain

S/N/TD

Lain-lain

(x/mnt)

DJJ

7

(x/mnt)

8

KALA II Tgl/Jam

Kegiatan

9

Penilaian APGAR Scor No. Kategori 1. Frekuensi Nadi 2.

Warna Kulit

3.

Tonus Otot

4.

Reaksi Rangsangan

5.

Pernafasan

Menit 1

Menit 2

Jumlah KALA III Tgl/Jam

Kegiatan

10

KALA IV Tgl/Jam

Kegiatan

11

LEMBAR OBSERVASI KALA IV Jam

Waktu

T

N

S

TFU

KeI

Kontraksi Kandung Perdarahan uterus

kemih

II

Memberikan konseling pada ibu tentang:

MENGETAHUI, PEMBIMBING PENDIDIKAN

NIP.

PEMBIMBING PRAKTEK

NIP.

12