Format Asessmen Pasien Tahap Terminal

ASESSMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TAHAP TERM,INAL DAN KELUARGANYA No Rekam Medis Nama Pasien Tgl Lahir Asessena wulang …………… tanggal …../ …./ . 1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas 1.1 Kegawatan Pernafasan Dispnea Napas cepat dan dangkal Napas tidak teratur Napas melalui m,ulut Ada sekret SPO2 < normal 1.2 Kehilangan tonus otot Mual Sulit menelan Inkontinensia feses 1.3 Nyeri

Penurunan pergerakan tubuh Distensia abdomen

Napas lambat Mukosa oral kering tak Inkontinensi a urine t.a.k

Sulit berbicara Ya ………………………………………………………… ……………………….

Tidak 1.4 Perlambatan sirkulasi Bercakap dan sianosis pada ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat Gelisah Tekanan darah menurun Lemas Nadi lambat dan lemah 2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik : Melakukan …………………… aktivitas fisik Pindah posisi ……… 3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien Masalah keperawatan * Bersihan jalan napas Mual Pola nafas tidak efektif tidak efektif Perubahan Defisit perawatan persepsi sensoris Konstipasi diri Nyeri akut Nyeri kronis 4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga : Apakah perlu pelayanan spiritual ? Tidak Ya, ol;eh …………. 5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan : Ya Oleh : Perlu didoakan : Tidak …………… Perlu bimbingan Ya Oleh : rohani: Tidak …………… Perlu pendampingan Ya Oleh : rohani : Tidak …………… 6. Status psikososial pasien dan keluarga : 6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini atau tidak Ya, siapa : …………………………………………..Hubungan denagn pasien sebagai : …………………… ………………………………………………No Tlp/HP Dimana ……………………………………………………………… 6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ? Tetap di Rumah Sakit Dirawat di rumah Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? .ya Tidak Jika ya, apakah ada yamng mampu merawat pasien di ,ya, oleh rumah ? …………………………. Tidak Jika tidak, apakah perlu difasilitasi oleh