Forma ST-7 IMSS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA DATOS DEL PATRON ST-7 1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO

AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO ST-7

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO

3) CODIGO POSTAL

4) TELEFONO (LADA)

5) REGISTRO PATRONAL

6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

7) APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)

8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR) 12) ESTADO CIVIL

11) SEXO M

9) C.U.R.P.

10) EDAD (AÑOS)

13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO

COLONIA O FRACCIONAMIENTO

F

17) DELEGACION (IMSS)

15) CODIGO POSTAL

14) TELEFONO (LADA)

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO

19) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO

18) HORARIO DE TRABAJO EL DIA DEL ACCIDENTE

DIA

MES

AÑO

HORA

16) U.M.F. DE ADSCRIPCION

20) FECHA Y HORA DE RECEPCION EN EL SERVICIO MEDICO DIA

MES

AÑO

HORA

21) SEÑALAR CLARAMENTE COMO OCURRIO EL ACCIDENTE

* ANEXO NOTA MEDICA CON FECHA 22) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION

23) IMPRESION DIAGNOSTICA

24) TRATAMIENTOS

25) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) INTOXICACION ALCOHOLICA

SI

NO

SI

NO

INTOXICACION POR ENERVANTES

SI

NO

27) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL (ESPECIFIQUE)

26) OTRAS CONDICIONES HUBO RIÑA

AMERITA INCAPACIDAD

28) INCAPACIDAD INICIAL

FECHA DE INICIO DIA

SI

MES

NUMERO DE FOLIO

NUMERO DE DIAS AUTORIZADOS

AÑO

29) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO DE:

NO

30) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE

MATRICULA

FIRMA (MEDICO TRATANTE)

31) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION

TRABAJADOR

(NOMBRE Y FIRMA)

FAMILIAR O REPRESENTANTE (NOMBRE Y FIRMA)

TESTIGO

(NOMBRE Y FIRMA)

DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR, REPRESENTANTE O TESTIGO DE LA VERSION DEL TRABAJADOR

* EN CASO DE ANEXAR NOTA MEDICA, ESTA DEBERA CONTENER LA DESCRIPCION DE LOS CAMPOS 21, 22, 23 Y 24, NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE, NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR, FAMILIAR O REPRESENTANTE O TESTIGO DE LA VERSION DEL TRABAJADOR. 320 001 9390 01 01 ANV.

REPRODUCCIONES GRAFICAS/IMSS

EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUI ASENTADOS SON VERDADEROS.

DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA) 1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA

3) REGISTRO PATRONAL

2) ACTIVIDAD O GIRO

4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO

COLONIA O FRACCIONAMIENTO

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO

CODIGO POSTAL

7) NOMBRE DEL TRABAJADOR

8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

COLONIA O FRACCIONAMIENTO

6) CORREO ELECTRONICO

5) TELEFONO (LADA)

9) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO

11) OCUPACION QUE DESEMPAÑABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

12) ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACION

15) HORARIO DE TRABAJO EL DIA DEL ACCIDENTE

18) FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE

10) CODIGO POSTAL

13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE

17) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE ADSCRIPCION

16) MATRICULA (TRABAJADOR IMSS)

DIA

MES

AÑO

(TRABAJADOR IMSS)

19) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR SUSPENDIO LABORES A CAUSA DEL ACCIDENTE

HORA

14) SALARIO DIARIO

DIA

MES

AÑO

HORA

20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE EN LA EMPRESA

EN UNA COMISION

EN TRAYECTO A SU TRABAJO

EN TRAYECTO A SU DOMICILIO

TRABAJANDO TIEMPO EXTRA

21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE

22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE

23) FECHA Y HORA DE COMUNICACION DEL ACCIDENTE DIA

MES

AÑO

HORA

24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

25) SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO

26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA

27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES

28) NOMBRE DEL PATRON O DE SU REPRESENTANTE LEGAL

29) LUGAR Y FECHA

30) FIRMA DEL PATRON O DE SU REPRESENTANTE LEGAL

31) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO, PONER FIRMA DEL PATRON)

DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS) 32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION

34) UNIDAD MEDICA

33) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION

35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN

37) LUGAR Y FECHA

40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO

39) EL ACCIDENTE OCURRIO EN: EMPRESA

36) MATRICULA IMSS

TRAYECTO

SI

DIA

MES

AÑO

38) DELEGACION

41) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICA

NO

RECIBI COPIA ST-7

FECHA: NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE 320 001 9390 01 01 REV.

REPRODUCCIONES GRAFICAS/IMSS

NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO A LOS ARTICULOS 44 Y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.