Forma 14-04

 

 

FORMA: 14-04 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES DE DINERO

   

N/0

SOLICITUD DE PRESTACIONES PRESTACIONES EN DINERO 1. PENSION

INVALIDEZ

VEJEZ

2. ASIGNACION

SOBREVIVIENTE

 

NUPCIAS

. INDEMNIZACION UNICA FUNERARIA

VEJEZ

INVALIDEZ

SOBREVIVIENTE

OTRA

ESTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES LA UNICA INFORMACIO QUE DEBERA SUMINISTRAR EL INTERESADO

4.

DATOS DATO S DEL ASEGURADO CAUSANTE

 APELLIDOS:

!.

NUMERO DEL ASEGURADO

NOMBRES:

DATOS DEL SOLICITANTE 6. APELLIDOS:

NOMBRES:

&. ESTADO CIVIL: SOLTERO S OLTERO CASADO

DIVORCIADO

VIUDO

#. CEDULA DE IDENTIDAD N$

10. FEC"A DE NACIMIENTO:   DIA MES A'O   00 00 0000

11. EDAD

12. PAREN PARENTESCO TESCO CON ASEGURADO

14. DOMICILIO Y DIRECCION E3ACTA:

1!.

 

DOCUMENTOS QUE ANEXA

 

ACTA DE MATRIMONIO

 

ACTA DE TESTIGOS

   

CEDULA DE IDENTIDAD DEL ASEGURADO ()*+, CONSTANCIA DE ESTUDIOS DE "IJOS( 14  1% *

 

CONSTANCIA DE TRABAJO (: 14-100

 

DECLARACION DE ACCIDENTE

 

INFORME MEDICO DE INVALIDEZ

 

OTRA( CEDULA( DE IDENTIDAD ()*+,

 

PARTIDA DE DEFUNCION

 

PARTIDA DE NACIMIENTO DEL ASEGURADO

 

PARTIDA DE NACIMIENTO DEL CONYUGUE O CONCUBINA

 

PARTIDA DE NACIMIENTO DE( (* "IJO(

 

PARTIDA DE NACIMIENTO DE( (* "ERMANO(

 

TARJET TARJETA A DE SERVICIO

 

JUSTIFICATIVO JUDICIAL

%. NACIONALIDAD: V E 1. ACT. EN NOMBRE PROPIO OTRO

TELEFONO:

16. FIRMA DEL SOLICITANTE:

FEC"A DE SOLICITUD LUGAR:

17. SOLO PARA USO DEL IVSS

OFICINA LOCAL:

REMITIDO A CARACAS OFICIO N$

DIA

MES

 A'O

 

RECIBIDO POR:

SELLO FEC"ADOR

RECIBIDO EN EL IVSS CARACAS:

SELLO FEC"ADOR

 

OBSERVACIONES:

 

DOS/06 2004

Este Formu!r"o est! !utor"#!$o %or e "&ss ' &!"$o ()"*!me)te %!r! ser *o)s"+)!$o e) !s o,"*")!s !$m")"str!t"&!s EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE -RATUITOS .IVSS.-OV.VE