form Wajib Lapor.doc

BENTUK LAPORAN Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang – Undang No. 7 Tahun 1981 Tentang Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan A. KODEFIKASI *) 1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun :

4. Kode KLUI

5. Laporan yang ke :

B. KEADAAN PERUSAHAAN 1. a. Nama Perusahaan

: ……………………………………………………………

b. Alamat Perusahaan

: ……………………………………………………………

c. Kode Pos

: ……………………………………………………………

d. No. Telp./Fax

: ……………………………………………………………

2. Jenis Usaha

: ……………………………………………………………

3. a. Nama dan Alamat Pemilik Perusahaan

: ……………………………………………………………

b. Nama dan Alamat Pengurus Perusahaan

4. a. Pendirian Perusahaan

: ……………………………………………………………

: Tanggal

Bulan

Tahun

b. Perpindahan Perusahaan : Tanggal

Bulan

Tahun

c. Alamat Lama

: ………………………………………………. ……………………………………………….

*)

Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota Setiap Pendaftaran Ulang diwajibkan untuk melampirkan foto – copy Wajib Lapor yang lama, kecuali bagi Perusahaan yang baru

_2_

5.

Status Perusahaan

:

Pusat

Jumlah Cabang

: di Indonesia : …….. : di Luar Indonesia : ……..

Cabang 6.

7.

Status Pemilikan Swasta

Asing, Negara

Yayasan

Persero

Perum

Koperasi

Patungan dengan Asing, Negara

Perusahaan Daerah

Perseorangan

Status Permodalan

:

Badan Usaha Lainnya

PMDN

Swasta Nasional

PMA

Joint Venture Asal Negara …………………………

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN 1.

UMUM Hubungan Kerja Tenaga Kerja

Kelompok Umur

Tetap CPUH

Laki-laki

CPUBR

> 18 Tahun < 18 Tahun

WNI Wanita WNA

> 18 Tahun < 18 Tahun

Laki-laki Wanita JUMLAH

Keterangan

:

PMDN PMA CPUH CPUBR CPUBL

: : : : :

Penanaman Modal Dalam Negeri Penanaman Modal Asing Cara Pembayaran Upah Harian Cara Pembayaran Upah Borongan Cara Pembayaran Upah Bulanan

Tidak Tetap CPUBL

CPUH

CPUBR

CPUBL

Jumlah

_3_

2.

Waktu Kerja 7 jam/hari dan 40 jam/minggu

Lebih lama dari 7 jam atau 8jam/hari dan 40 jam/ Minggu kurang dari 12 jam per hari

8 jam/hari dan 40 jam/minggu 12 jam/hari dan 40 jam/minggu

Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu

12 jam/hari selama 10 hari terus menerus

Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu

12 jam/hari selama 14hari terus menerus 3.

Penggunaan Alat dan Bahan ( didalam kurung ditulis jumlah dengan angka ) ( ) Ketel Uap ( ) Bejana Uap Pesawat Angkat dan Angkut Jenis : ( ) ……………………………….. ( ) ……………………………….. ( ) ……………………………….. ( ) Motor Listrik ( ) Instalasi Listrik ( ) Sarana Proteksi Kebakaran

4.

( ) Bahan Radio Aktif ( ) Perancah Bejana Tekan Jenis : ( ) ……………………. ( ) ……………………. Bahan Beracun dan Berbahaya Jenis : ( ) ………………………….. ( ) …………………………..

Limbah Produksi

a.

Limbah Produksi

:

Padat

Cair

b.

Instalasi Pengolah Limbah

:

ada

Tidak Ada

c.

Amdal

:

Pernah Ada

Tidak Pernah

d.

Sertifikat No. Tanggal

5.

Instalasi Pemadam Kebakaran Jenis : ( ) …………………………………… ( ) …………………………………… ( ) …………………………………… ( ) Penyalur Petir ( ) Pembangkit listrik ( ) Pesawat Tenaga dan Produksi ( ) Lift ( ) Turbine

Gas

: Bulan

Tahun

Pengupahan a.

Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan

: Rp. ………………………………

b.

Tingkat upah tertinggi

: Rp. ………………………………

c.

Tingkat upah terendah

: Rp. ………………………………

d.

Jumlah Pekerja Penerima Upah Minimum Kab./Kota

: ……………. Orang ( ..……… %)

6.

Tunjangan Hari Raya Keagamaan

:

1 Bulan Upah

> 1 Bulan Upah

7.

Bonus / Gratifikasi

:

1 Bulan Gaji

> 1 Bulan Gaji

< 1 Bulan Gaji

_4_ 8.

Fasilitas Perusahaan a.

Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja P2K3

Dokter Pemeriksa *)

Paramedis *)

Poliklinik

Ahli Petugas K3 *)

Regu Pemadam kebakaran

Koperasi karyawan

Sarana Ibadah

Olah raga dan Kesenian

Unit KB Perusahaan

Perumahan karyawan

Kantin

b. Fasilitas Kesejahteraan

9.

TPA

Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek ) a.

Mulai menjadi peserta

: Tanggal

b.

Nomor Pendaftaran

:

c.

Jumlah Peserta

: Tenaga Kerja

d.

Bulan

Tahun

Keluarga

1 Jaminan Kecelakaan Kerja 2. Jaminan kematian 3. Jaminan Hari Tua 4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

10

d

d

d

d

Program Pensiun Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11

Perangkat Hubungan Industrial a.

Perangkat Hub. Kerja

b.

Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan Bipartit

PK

SPSB

PP

KKB

Tgl. Pengesahan PK / KKB

Orgs. Lain

Keterangan : A : Badan Penyelenggara adalah PT. JAMSOSTEK B : Badan Penyelenggara selain PT. JAMSOSTEK C : Ditanggung Sendiri KKB : Kesepakatan Kerja Bersama PK : Perjanjian Kerja PP : Peraturan Perusahaan *) : Diisi Jumlah Tenaga Kerja

SPSB Orgs. Lain P2K3 Apindo

P2K3

Apindo

: Serikat Pekerja / Buruh : Organisasi lain yang ada di Perusahaan : Panitia Pembina Keselamatan dan kesehatan Kerja : Asosiasi Pengusaha Indonesia

_5_

12

Rencana Pekerja yang dibutuhkan Dalam 12 Bulan yang Akan Datang / Rencana CTKI yang akan Diberangkatkan : a. Jumlah : …………… Orang : L : ……………….. Orang P : …………………Orang b. Rincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang Akan Datang. PENDIDIKAN Nama Jabatan

HUBUNGAN KERJA

Kode *)

WNI SD

SMTP

SMTA

D3

S1

Jumlah

Tidak Tetap

Tetap

WNA Tidak Tetap Tetap

PENCA Tidak Tetap Tetap

……….. ……….. ……….. ……….. ……….. 13

Pekerja 12 Bulan terakhir / CTKI yang sudah diberangkatkan 12 bulan terakhir : a. Jumlah pekerja : …………………… Orang L : ………………….. Orang W : …………………….. Orang b. Rincian Keberadaan Pekerja dalam 12 Bulan Trakhir. PENDIDIKAN Nama Jabatan

HUBUNGAN KERJA

Kode *)

WNI SD

SMTP

SMTA

D3

S1

Jumlah

Tetap

Tidak Tetap

WNA Tidak Tetap Tetap

……….. ……….. ……….. ……….. ……….. 14

a. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir b. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 Bulan Terakhir

15

Program Pelatihan

: ………………………… Orang : ………………………… Orang

Program pelatihan Bagi Pekerja

Ada

Tidak

Program Pemagangan

Ada

Tidak

Fasilitas Pelatihan

Ada

Tidak

Program Pengindonesiaan

Ada

Tidak

*) Diisi oleh Kantor Departemen Tenaga Kerja setempat PENCA : Penyandang Cacat

PENCA Tidak Tetap Tetap

_6_ 16

Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan ) Kejuruan

Kode *)

Jumlah Peserta

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

Jumlah D.

PENGESAHAN

1

Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya …………………………………………………….. ( Tanda Tangan ) Pengurus / Pemilik Perusahaan

2

*) a. Telah mendaftar di ……………………………………. b. Nomor Pendaftaran ………………………… Tanggal c. Tanggal

Bulan

3

d.

Kewajiban mendaftar kembali : Bulan

Tahun

Tahun …………………., …………………………… Kantor Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota Kepala ………………………………………. Nip. ……………………..

Catatan :

Setiap pendaftaran ulang diwajibkan untuk melampirkan foto copy bentuk wajib lapor tahun sebelumnya Bankto

Putih untuk perusahaan Merah arsip dinas Kab./ Kota Kuning arsip Dinas Propinsi