Form Usulan Obat Baru

 

 

RS. HIKMAH SEJAHTERA SUKAMAJU Jl. Trans Sulawesi. Desa. Kaluku. Kec. Sukamaju Kab. Luwu Utara

FORMULIR USULAN PENCANTUMAN NAMA OBAT NON FORNAS DALAM FORMULARIUM RUMAH SAKIT  1.   Nama Generik : ______________________ __________________________________ ____________________ ________ 2.   Nama Dagang : __________________ ______________________________ _______________________ ____________ _ 3.  Bentuk sediaan dan kekuatan : ____________________ _______________________________ ___________ 4.  Alasan pengusulan (berdasarkan efektifitas dan keamanan) :  _____________________  __________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________  ____   _____________________  __________ ______________________ ______________________ _______________________ _______________________ ______________  ___   _____________________  __________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________  ____   _____________________  __________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________  ____   _____________________  __________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________  ____   _____________________  __________ ______________ ___ 5.  Referensi yang mendukung / Evidence Based Medic Medicine ine :  _____________________  __________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________  ____   _____________________  __________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________  ____   _____________________  __________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________  ____   _____________________  __________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________  ____   _____________________  __________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________  ____   _____________________  __________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________ ____

Masamba , _______________ _______________ Yang Mengusulkan,

(_________________________) Catatan : Formulir ini harus diisi dengan dengan lengkap dan dikirimkan kepada Ketua Komite/Tim Farmasi dan Terapi RS. Hikmah Sejahtera Sukamaju

 

 

RS. HIKMAH SEJAHTERA SUKAMAJU Jl. Trans Sulawesi. Desa. Kaluku. Kec. Sukamaju Kab. Luwu Utara

FORMULIR USULAN PENCANTUMAN NAMA OBAT NON FORNAS DALAM FORMULARIUM RUMAH SAKIT

No

Nama Generik

Nama Dagang

Bentuk Sediaan Dan Kekuatan Sediaan

 Alasan pengusulan pengusulan

Sukamaju , Yang mengusulkan,

(

)

Catatan : Formulir ini harus diisi diisi dengan lengkap lengkap dan dikirimkan kepada kepada Ketua Komite/Tim Farmasi dan Terapi RS. Hikmah Sejahtera Sukamaju