Form Umpan Balik Penyuluhan

 

FORM UMPAN BALIK PENYULUHAN LUAR GEDUNG UPT PUSKESMAS GENDING

Nama

:

Nama fasilitator :

Tanggal

:

Materi

:

1.  Bagaimana menurut anda materi penyuluhan yang telah disampaikan? a.  Sangat baik

c. Cukup baik

b.  Baik

d. Kurang baik

2.  Bagaimana menurut anda cara fasilitator menyampaikan materi? a.  Sangat baik

c. Cukup baik

b.  Baik

d. Kurang baik

3.  Menurut anda, apakah kegiatan ini bermanfaat? a.  Sangat bermanfaat

c. Cukup bermanfaat

b.  Bermanfaat

d. Kurang bermanfaat

4.  Apakah menurut anda penyuluhan tentang materi yang sama perlu disampaikan ulang di lain kesempatan? a.  Sangat Perlu

c. Cukup perlu

b.  Perlu

d. Kurang Perlu

5.  Menurut anda, apa kritik dan saran yang perlu dilakukan untuk kegiatan ini?

………………………………………………………………………………………………………………………  ………………………………………………………………………………………………………………………  …………………………………………………………………………………………………………………….. 

 

FORM UMPAN BALIK PENYULUHAN DALAM GEDUNG UPT PUSKESMAS GENDING

Nama

:

Nama fasilitator :

Tanggal

:

Materi

:

1.  Bagaimana menurut anda materi penyuluhan yang telah disampaikan? a.  Sangat baik

c. Cukup baik

b.  Baik

d. Kurang baik

2.  Bagaimana menurut anda cara fasilitator menyampaikan menyampaikan materi? a.  Sangat baik

c. Cukup baik

b.  Baik

d. Kurang baik

3.  Menurut anda, apakah kegiatan ini bermanfaat? a.  Sangat bermanfaat

c. Cukup bermanfaat

b.  Bermanfaat

d. Kurang bermanfaat

4.  Apakah menurut anda penyuluhan tentang materi yang sama perlu disampaikan ulang di lain kesempatan? a.  Sangat Perlu

c. Cukup perlu

b.  Perlu

d. Kurang Perlu

5.  Menurut anda, apa kritik dan saran yang perlu dilakukan untuk kegiatan ini?

………………………………………………………………………………………………………………………  ………………………………………………………………………………………………………………………  ……………………………………………………………………………………………………………………….