Form Uji Etik Penelitian

 

KOMISI ETIK RISET DAN PUBLIKASI ILMIAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)

No. Dokumen

:

FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Tanggal Revisi Halaman

: : :

STIKIM-DPERDMAN-FM001-00 24-05-2019 00 4

 A. Umum :

1. Judul Penelitian : HUBUNGAN PERAN KELUARGA DENGAN PENINGKATAN SELF   EFFICACY  PADA  PADA PENGOBATAN PASIEN DENGAN TB RESISTEN OBAT (RO) DI POLIKLINIK TB RO RSP DR. M. GOENAWAN PARTOWIDIG ARTOWIDIGDO DO CISARUA CI SARUA BOGOR  2.  Nama Ketua Pelaksana

: Nani Herlina

3. Bidang Kea eah hlian Ketua Pela elaksa san na

: Keper eraawatan

4.  Nama Institusi Penyelenggara Penelitian : Sekolah Tinggi Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju 5. Alamat Institusi : Jalan Harapan No. 50, Lenteng Agung, Jagakarsa – Jakarta Selatan 12610 Telp. (021) 78894043-44 6.  Nama orang yang dapat dihubungi dihubungi bila terjadi sesuatu : Bapak H. Mus Mulyadi, SKM 7.  Nomor telpon yang dapat dihubungi dihubungi bila terjadi sesuatu: 08588858580 085888585809 9 8. Kapan penelitian dimulai: Juni 2019 9. Lama penelitian: 2 Bulan  Pengisian butir B dan seterusnya seter usnya di bawah ini didasarkan pada Protokol maupun dokumen kelengkapan lain yang dilampirkan dalam pengajuan permohonan Persetujuan Etik ini. Bila ada jawaban yang belum sesuai, perbaiki dahulu Protokol dan dokumen yang dimaksud. [PEDOMAN ETIKA RISET] [Berpegang teguh pada prinsip integritas, kejujuran dan keadilan dalam mencari kebenaran ilmiah demi menghasilkan penelitian yang memiliki ciri moralitas dan etika yang tinggi] tinggi ]

B. Tim Peneliti

a. Apak Apakah ah ada ada Dafta Daftarr Tim Tim Pene Peneli liti ti  b. Apakah dalam Daftar Tim Tim Peneliti tercantum Keahlian

Tidak 

Tidak 

c. Apakah Apakah ada ada Curricu Curriculum lum Vita Vitaee Ketua Ketua Pelaksa Pelaksana na

Tidak 

d. Adakah Adakah anggota anggota Ti Tim m sesuai dengan dengan Topik Topik penelit penelitian ian

Tidak

 

KOMISI ETIK RISET DAN PUBLIKASI ILMIAH No. SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)

FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

:

STIKIM-DPERDMAN-FM-

: : :

001-00 24-05-2019 00 4

Dokumen

Tanggal Revisi Halaman

C. Subyek penelitian

a.  b.

Bagaimana keadaan kesehatan subyek Subyek bisa menandatangani Informed consent consent sendiri

Sakit Ya

c.

Bila tidak, siapa yang diminta informed consent

Keluarga

d.

Apakah sudah ada kriteria inklusi subyek

Ada

e.

Apakah sudah ada kriteria eksklusi

Ada

f.

Apakah ada hubungan subyek dan Peneliti

Tidak  

g.

Bila ya, apa hubungan tersebut

Tidak ada

D. Perlakuan / intervensi terhadap subyek 

a.

Apakah pr protokol me menyebut je jenis pe perlakuan un untuk su subyek

Ya

 b.

Jika ya, apa jenis perlakuan tersebut

c.

Adakah keterangan tentang dosis yang diberikan

Tidak  

d.

Adakah keterangan tentang frekuensi perlakuan

Ada

e.

Adakah keterangan tentang lama perlakuan

Ada

f.

Adakah keterangan tentang resiko potensial

Tidak  

g.

Adakah keterangan untuk memperkecil resiko

Tidak  

Mengisi lembar kuesioner  kuesioner 

E. Pengambilan spesimen

a.

Apakah ada spesimen yang diambil dari subyek

Tidak  

 b.

Kalau ada, apa jenis spesimen yang diambil

Tidak ada

c.

Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil

Tidak  

d.

Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan

Tidak  

e.

Adakah keterangan tentang cara pengambilan

Tidak  

f.

Adakah keterangan tentang cara penanganan

Tidak  

g.

Adakah keterangan tentang cara penanganan

Tidak  

h.

Adakah keterangan tentang resiko potensial pengambilan

Tidak 

a.

Apakah ada tindakan invasif pada subyek 

 Tidak 

b.

Kalau ada, apa tindakan invasif tersebut 

Tidak ada

 

KOMISI ETIK RISET DAN PUBLIKASI ILMIAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)

No. Dokumen

Tanggal

FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN Revisi ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Halaman

:

: : :

STIKIM-DPERDMAN-FM001-00 24-05-2019 00 4

F. Naskah penjelasan untuk persetujuan subyek ( Informed Consent  Consent )

1. Apakah narasi dalam dalam naskah naskah penjela penjelasan san persetujuan persetujuan subyek menerangkan tentang : a.

Keterangan ringkas penelitian

Ya

 b. Perlakuan yang diterapkan pada subyek c.

Ya

Manfaat untuk subyek

Ya

d. Bahaya potensial e.

Hak undur diri

f.

Adanya insentif untuk subyek (bila ada)

Ya Tidak

 

Ya

g. Jenis insentif yang diberikan (bila ada)

Materi

2. Prosedur untuk memberikan penjelasan tentang penelitian kepada subyek  a. Siapa

yang memberikan penjelasan

: Ketua Peneliti

 b.  b.K Kapan akan dijelaskan

: Sebelum responden mengisi kuesioner  

c. Tempat memberikan penjelasan

: Di ruang responden

d.S d. Siapa yang menandatangani

: Responden

e. Siapa

: Ketua Peneliti

yan ang g menyaksikan penandatangan anaan

G. Kerahasiaan subyek 

a. Adakah keterangan tentang kerahasiaan subyek  subyek 

Ada Tidak 

 b. Adakah keterangan tentang kerahasiaan spesimen c. Adakah Adakah kete keteran rangan gan tenta tentang ng kerah kerahasia asiaan an data data

 

Ada

 

KOMISI ETIK RISET DAN PUBLIKASI ILMIAH No. SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Dokumen INDONESIA MAJU (STIKIM) FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Tanggal Revisi Halaman

:

: : :

STIKIM-DPERDMAN-FM001-00 24-05-2019 00 4

 H. Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini,  N a m a

: Nani Herlina

Jabatan

: Mahasiwa S1 Keperawatan

Bert Be rtin inda dak k sebag sebagai ai

: Ketu Ketuaa Pene Peneli liti ti

Judu Judull pe pene neli litia tian n

: Hubu Hubung ngan an Peran Peran Kelu Keluar arga ga Deng Dengan an Pe Peni ning ngka katan tan Self Efficacy Pada Efficacy Pada Pengobatan Pasien TB Resisten Obat (RO) Di Poliklinik TB RO RSP. RSP. DR. M. Goenawan Partowidigdo Cisarua Bogor 

Bermaksud mengajukan penelitian dan telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi formulir ini dan bertanggung jawab terhadap pelaksanaan penelitian tersebut di atas sesuai dengan Protokol Penelitian dan seluruh isi formulir ini.

Bogor, 24 Mei 2019

(Nani Herlina)