Form Ugd

 

RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA BANDAR LAMPUNG

RM/ / / /2017

PENGKAJIAN KEPERAWATAN & MEDIS GAWAT DARURAT

NOMOR REKAM MEDIS

Nama : Tgl Lahir : NAMA Ayah/Ibu : Suami/Istri : Pekerjaan/Jabatan Pangkat/ Golongan Kesatuan  Alamat Kesatuan  Alamat Keluarga Tanggal Masuk Prosedur Masuk Cara masuk

Umur : Suku Bangsa:

: : : : : : : :

No Telp/HP:

 Non

 Rujukan

Rujukan  Jalan Tanpa Bantuan  Jalan Dengan Bantuan:

Penyebab cedera/ keracunan  Kecelakaan Lalu Lintas (KLL)  Kecelakaan Lainnya

 Tidak

:  Kursi Roda

 Tempat

: :

Tanggal Kejadian : Tiba di RS Tanggal : Status Alergi :  Tidak ada alergi

Gangguan perilaku:

Jenis Kelamin : L / P Agama:

Tidur Dorong

X Pukul : Pukul :   Ya, Sebutkan:

Terganggu

 Ada

Tempat Kejadian: Diperiksa Pukul :

Gangguan

 Tidak

Membahayakan  Membahayakan orang lain

TRIASE

SKALA TRIASE

KETERANGAN

RESPON TIME

 

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 SKALA 4 SKALA 5

Resusitasi Emergency/Gawat Darurat Darurat   Urgent/ Darurat  Darurat  Semi Darurat  Darurat  Tidak Darurat Darurat  

Segera  Segera  10 Menit  Menit  30 Menit  Menit  60 Menit  Menit  120 Menit  Menit 

       

Pengkajian Keperawatan: Keluhan Utama

:

Keluhan Tambahan (RPS/RPD)

:

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Pasien Kesadaran Tanda Vital

: : E: : : Tensi Darah : BB : :

Tinggi Badan

V: mm/HG kg

M: Nadi : SpO2

x/mnt

Suhu :

° C Nafas :

x/mnt

:

ASESMEN AWAL NYERI Intensitas Inte nsitas Nyeri “WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE” Dan NUMERIK RATING SCALE (NRS)   Untuk Anak ≥ 6 Tahun Dan Dewasa  Dewasa   Deskripsi: (P) Faktor pencetus: (Q) Qualitas :

 Tumpul

 Tajam

 Panas

(R) Lokasi : Menjalar: Tidak Nyeri

Nyeri ringan

Nyeri sedang

nyeri Berat 

 Tidak

 Ya,

(S) Skala Nyeri: Frekwensi:

 Jarang  Terus

(T) Lamanya nyeri:

 Hilang

Menerus

Timbul

 

Skala FLACC ( untuk anak ≤ 6 tahun)  tahun)   KRITERIA

SKOR

Wajah

Kaki Aktivitas

Tangis

Consolability

0 Tidak ada ekpresi tertentu atau senyum

1 Sekali menangis atau mengerutkan kening,menarik diri,tidak tertarik

Posisi normal atau santai Berbaring

Cemas,gelisah,tegang Menggeliat,mondar-

2 Sering sampai konstan mengerutkan kening,rahang terkatup,dagu gemetaran Menendang atau menarik kaki Melengkung,kaku,atau

tenang,posisi normal,bergerak dengan mudah Tidak ada teriakan (terjaga atau tertidur)

mandir,tegang

menyentak

Mengerang atau merintih sesekali mengeluh Sesekali diyakinkan dengan sentuhan,pelukan atau diajak berbicara,dialihkan

Menangis terus,teriak atau isak tangis,sering mengeluh Sulit untuk dihibur atau dibuat nyaman

Puas/senang,santai

Nilai

Nilai : 0 = tidak nyeri, 1-3 = nyeri ringan, 4-6 = nyeri sedang, 7-10 = nyeri berat sekali

Asesmen awal resiko jatuh Asesmen awal resiko jatuh pada anak Parameter Usia

(HUMPTY DUMPTY)

Kriteria ≤ 7 Tahun  Tahun 

7- 13 Tahun ≥ 13 Tahun  Tahun  Jenis Kelamin

Laki-Laki Perempuan

Diagnosa

Diagnosis Neurologis Gangguan Oksigenasi Diagnosa Lainnya

Gangguan Kognitif

Tidak Menyadari Keterbatasan Dirinya Lupa Akan Keterbatasannya Orientasi Baik Terhadap Diri Sendiri

Faktor Lingkungan

PembedaHan/ Sedasi /Anastesi Penggunaan MedikamenTosa

Riwayat Jatuh/ Bayi Diletakan Di TT Dewasa Pasien Menggunakan Alat Bantu/ Bayi Diletakan Di TT Bayi Pasien Diletakan Di TT  Area Diluar Rumah Sakit Dalam 24 Jam Dalam 48 Jam ≥48 Jam Tidak Ada Pembedahan/Sedasi/Anastesi Penggunaan Multiple: Sedatif, Obat Hiptonis, Barbitur, Fenotiazin,  Antidepresan, Pencahar, Pencahar, Diuretik, Narkose Penggunaan Salah Satu Obat Di Atas Penggunaan Medikasi Lainnya/ Tidak Ada Medikasi

Asesmen Awal Resiko Jatuh Pada Dewasa

Nilai

3 2 1 2 1 3 2 1 3 2 1 4

7-11= Resiko Jatuh Rendah

 Skor

Parameter

Kriteria

Riwayat Jatuh Diagnosa > 2

Ya Tidak Ada Ya Tidak Kursi Roda Tongkat Tanpa Alat Ya Tidak Terganggu Lemah

25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10

Normal

0

Lupa

15

Alat Bantu Jalan Pemakaian Infus Cara Berjalan

3 2 1 3 2 1 3 2 1

Jumlah skor:  Skor

(MORSE FALL SCALE)  

Skor

Status

Nilai

Mental

Orientasi Baik resiko rendah  25-44 resiko jatuh sedang  ≥ 45 resiko jatuh tinggi  tinggi   0-24

G:

P:

≥12= Resiko Jatuh Tinggi

A:

HPHT:

Riwayat Asupan Gizi  Makan/Minum Baik

Status Awal Nutrisi  Tampak Kurus

 Makan/Minum Kurang

 Tampak Ideal

Status Fungsional: Fungsional: Aktivitas sehari-hari

 Mandiri

Jumlah skor

Jika resiko jatuh sedang dan tinggi:   Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh (Pasang Gelang Warna Kuning)   Pasang Pagar Pengaman Dan Kunci Roda Tempat Tidur   Edukasi Pencegahan Resiko Jatuh  Jatuh  

Status kehamilan  Tidak Hamil  Hamil

0

Skor

UK:

 Dengan

Bantuan

 

 

RM01/1B/II/2016

Pengkajian medis:  medis:  Subjektif:

Objektif

Kelainan

Kepala

 Normal

Leher

 Normal

Thorax

 Normal

 Abdomen

 Normal

Pelvis

 Normal

Ekstremitas

 Normal

Pemeriksaan Penunjang :  EKG

:

 Radiologi

:

 Laboratorium

: 

 

Diagnosa Kerja : Diagnosa Banding: Planning: Terapy / Program / Konsultasi:

1. Kesimpulan setelah pengobatan T/D :

Nafas

:

Kesadaran:

Nadi:

Suhu

:

GCS:

E=

M=

V=

Terapi / tindakan yang sudah di berikan: Pukul

Nama Obat/Tindakan

Dosis/Rute

Tanda tangan

2. Kondisi Pasien Pulang   Stabil   Tidak Stabil 3. Tindak lanjut   Pulang  Kontrol Ke Poliklinik Tanggal:   Dirujuk Ke:  Permintaan Pasien   Pemeriksaan/Tindakan  Atas Dasar: Dasar:  Tempat Penuh Lebih Lanjut   Meninggal Di Luar IGD /IGD Jam:  Di Bawa Pulang Keluarga  Dikirim Sementara Ke Kamar Jenazah   Rawat Inap Di Ruangan: Indikasi Rawat Inap: 4. Kondisi Pasien Saat Pindah / Pulang Dari IGD Pukul: T/D :

Nafas

:

Kesadaran:

Nadi:

Suhu

:

GCS:

Perawat IGD

Perawat Ruangan Yang Menerima

SpO2: E=

M=

V=

B.Lampung, Dokter Jaga IGD,

%