Form Triase

RSUD KOTA DUMAI

NAMA PASIEN : NO REKAM MEDIK :

ASESMEN TRIASE /RE-TRIASE Tanggal :

Jam:

Wib

Triase

Re- Triase

ATS 1

ATS 2

ATS 3

ATS 4

Henti/ gagal Jantung Henti/ gagal pernafasan Sumbatan Jalan nafas,

Gangguan jalan nafas Gangguan sirkulasi yang

Hipertensi berat Kehilangan cukup banyak

Perdarahan ringan Aspirasi benda asing, tidak

mengancam : Berkeringat, keringat dingin,

darah apapun penyebabnya Sesak nafas sedang Saturasi O2 90-95% Bls .16 mmol/l Kejang Demam pada pasien

ada gangguan pernafasan Cedera dada tanpa rasa sakit

Immonosupresi misalnya pada

gangguan pernafasan Cedera kepala ringan tanpa

Resiko henti jantung Frekwensi pernafasan