Form Triase

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PULUNG Jalan Dr. Soetomo No. 33 Pulung, Telp. (0352) 571118

TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT NO RM : Nama :................................... Jenis Kelamin :  L / P  Tgl. Lahir :.............................. Alamat :......................... TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Pasien datang di IGD dan kontak Rujukan : Keluhan utama : awal dengan Petugas Triase  Tidak Tanggal :  Ya, dari: Jam : SURVEY PRIMER RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL  Tidak ada respon  Merespon suara  Sadar  Sadar  Merespon nyeri  K/U Lemah  K/U Baik  Kejang JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS  Obstruksi  Ancaman  Bebas  Bebas obstruksi PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN  Henti Nafas  Sesak Nafas  Sesak Nafas  Normal  Sesak Nafas  Frek. Nafas  Frek. Nafas (24x/Mnt) Berat >32x/Mnt  Normal  RR < 10x/Mnt  RR > 32x/Mnt  Sianosis SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI  Henti Jantung  Nadi Treguler  Nadi Kuat  Nadi Kuat  Nadi Lemah  Akral Dingin  Pengisian Kapiler PERHATIAN !!! PREDIKSI TINDAKAN PREDIKSI >2detik DI IGD TINDAKAN DI IGD  Resiko tinggi  Ada ≥2  Tidak ada memburuk  Nyeri Berat  Problem Kompleks  Gangguan Psykis  Klinis Stabil berat  KATEGORI 1:  KATEGORI 2:  KATEGORI 3:  KATEGORI 4: RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI  KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL Keputusan jam :  Kamar Tindakan IGD  Kamar Jenazah  Poned

PETUGAS TRIASE

.....................................

Tanda tangan & nama lengkap