Form Triage Igd Obstetri Revisi 11.11.19

 

RM 06 K   NIK : ........................................ ............................... .........  No. RM :................................... :.......................................... .......  Nama :.................................................. :.............................. .................... Tgl. Lahir :................................. :.................................................. ................. Jenis kelamin : [√] Perempuan : [...] Hamil G ...... P...... Ab.....UK ........ Minggu ASESMEN TRIAGE IGD OBSTETRI

Datang di IGD :

Tanggal :......................

Ru Ruju juka kan nD Dar arii ::.. .... .... .... .... .... .... ....T ..Tan angg ggaal :.. :.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

Jam :................WIB

Jam Penanganan : ............... WIB

Jam : … …… ………WI ……WIB B

PERNAH DIRAW DIRAWA AT DI RS SE SEBELUMN BELUMNY YA : RS : ........ ........... ....... ....... ..... ..

Diagno Diagnosa sa :...... :......... ....... ........ ....... ...... ...

Lama Lama Rawat Rawat :....... :.......... ....... ....... ....... ........ ...... s/d .... ....... ....... ........ ....... ....... ....... ....... ....... ...

RS : ........ ........... ....... ....... ..... ..

Diagno Diagnosa sa :...... :......... ....... ........ ....... ...... ...

Lama Lama Rawat Rawat :....... :.......... ....... ....... ....... ........ ...... s/d .... ....... ....... ........ ....... ....... ....... ....... ....... ...

RS : ........ ........... ....... ....... ..... ..

Diagno Diagnosa sa :... :....... ....... ....... ........ ....... ..... ..

Lam Lamaa Rawat Rawat :....... :.......... ....... ....... ....... ........ ...... s/d .... ....... ....... ........ ....... ....... ....... ....... ....... ...

ASSESMEN TRIAGE IGD OBSTETRI PENGKAJIAN MERAH

Waktu

Segera

KUNING

HIJAU

< 30 menit

< 60 menit

Pengulangan Assesmen Kontinue

Setiap 30 menit

Setiap 60 menit

Persalina nan n/Lendir

□ Ketuban Pecah Prematur  □ Persalinan fase aktif >37 minggu □ Persalinan Normal > 37 minggu

□P Paartu tuss Pre Prem matur IIm mmin ineent

□ Perdarahan aktif disertai/tidak □ Perdarahan disertai his pada Usia □ Spotting disertai nyeri abdomen Kehamilan > 37 minggu Perdarahan □ Perdarahan disertai his pada Usia Kehamilan < 37 minggu Hipertensi

□ Kejang-kejang

Asessmen Janin

□ Tidak ada pergerakan janin

□ Hipertensi > 160/110

□ Hipertensi sedang > 140/90

□ Nyeri Kepala □ Pandangan Kabur □ Atypical DJJ □ Abnormal NST, CST □ Abnormal Doppler

disertai/atau tidak disertai tanda dan gejala □ Normal NST, CST □ Normal Doppler   □ Gerak janin aktif  

□ Gerak Janin Berkurang □ Trauma Mayor □ Trauma Minor   □ Sesak Nafas □ Gejala Infeksi Ringan □ Nyeri Nyeri Pungg Punggung ung pada pada keha kehamila milan n   (Nyeri BAK, Demam, Menggigil) Lain-lain □ Hematuria □ Ruam □ Muntah/diare dengan dugaan dehidrasi Hitam diteruskan ke pemulasaraan jenazah setelah observasi 2 jam Diteruskan kepada Unit : [...] Rawat Inap [...] Dipulangkan [...] Rawat Jalan Tanda Tangan Petugas Tanggal : .............................. Jam : ....................... WIB □ Nyeri Abdominal Parah Akut □ Prolaps taliusat □ Ting Tingkat kat Kesa Kesadar daran an Menur Menurun un □ Sepsis

(...................................................) RM06K@20042019

 

 No. RM :....................................  Nama :.................................... Tgl. Lahir :.................................. Jenis kelamin :.................................

ASESMEN TRIASE IGD

Datang di IGD : Tanggal Jam Jenis Kelamin : Pendidikan : Agama : Suku/Bangsa : Pekerjaan : Status :

Alamat :................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. No. Telp :................................Keluarga yang dapat dihubungi :......................................... Rujukan Rujuk an Dari :... :...... ....... ....... ...... ....... ....... ..... Tanggal/ anggal/Jam Jam :... :...... ....... ....... ...... ....... ...... ..

Jam :... :...... ...... ....... ....... ...... ...WIB WIB

PERNAH DIRAWAT DI RSIA NUN SURABAYA : Rawa Ra watt Inap Inap : □ Ke Ke.. .... .... .... ..... ..... .... .... ....□ ..□ Ruang Ruang :. :... ..... ..... .... ..... ..... ..... ..... ..... ...

□ Ke Kelua luarr Ter erak akhir hir ta tangg nggal al :.... :...... .... ..... ..... .... ..

Rawa Ra watt Inap Inap : □ Ke Ke.. .... .... .... ..... ..... .... .... ....□ ..□ Ruang Ruang :. :... ..... ..... .... ..... ..... ..... ..... ..... ...

□ Ke Kelua luarr Ter erak akhir hir ta tangg nggal al :.... :...... .... ..... ..... .... ..

Rawa Ra watt Inap Inap : □ Ke Ke.. .... .... .... ..... ..... .... .... ....□ ..□ Ruang Ruang :. :... ..... ..... .... ..... ..... ..... ..... ..... ...

□ Ke Kelua luarr Ter erak akhir hir ta tangg nggal al :.... :...... .... ..... ..... .... ..

ASESMEN TRIASE

PENGKAJIAN Jalan Napas Pernapasan

□ MERAH □ Obstruksi □ Gagal nafas

 

□ Distress nafas berat

□ KUNING □ Distress nafas ringan (masih bisa mengucapkan kalimat, retraksi otot nafas minimal)

(gangguan kesadaran, sianosis, retraksi otot pernafasan, dak bisa bicara lancar) Sirkulasi

□ Nadi tak teraba □ Bradikardi/denyut dak

□ Takikardi □ Akral hangat

□ Akral dingin □ Pendarahan dak terkontrol

GCS Nyeri Kondisi Mental

□ GCS < 7 -

□ GCS 9-14 □ Nyeri sedang - berat □ Agitasi □ Tidak kooperaf  □ Hitam diteruskan ke pemulasaraan jenazah setelah observasi 2 jam Diteruskan kepada Unit : Tanda Tangan Petugas Triase

(..........................................)

 

RM 06 K

............................................. ............................................. ...............................................

Tanggal :..........................Ja

.................................................

.... ...

...................... ...................... ......................

□ HIJAU □ Paten □ Bicara lancar, tak ada reaksi otot nafas

 

□ Nadi kuat □ Akral hangat

□ GCS 15

□ Nyeri ringan □ Kooperaf 

m :............................WIB

RM06K@20042019

 

Assesmen Triage IGD

 Nama  No RM Tanggal Lahir  Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Tanggal Datang Jam Datang Pendidikan SD SMP SMA D3

S1 S2 S3

Suku Bangsa Pekerjaan Swasta Wiraswasta PNS TNI/POLISI Alamat  No Telp Telp keluarga yang dapat dihub Rujukan Ya Tidak  Bila Ya, Darimana Tanggal Rujuan Jam Rujukan Riwayat Sakit terdahulu Iya Tidak  Bila Iya, Dimana kapan Saat ini hamil Ya/ tidak  Merah Jalan Nafas Obstruksi Pernafasan Sianosis Gangguan kesadaran Gagal Nafas Sirkulasi  Nadi tidak teraba

 

Bardikardi Akral Dingin Perdarahan Tidak Terontrol Kejang GCS