Form Temu Gizi Buruk

 

FORMULIR PENEMUAN KASUS GIZI DI KABUPATEN CIANJUR Puskesmas DATA DAT A UMUM

  1. 2. &. (. . .

: dan

Form. GB1

Nama Validator: DAT DATA A LAPO LAPORAN RAN

Tan angg ggal al hari hari ini ini : Kasus asus Baru Baru / Ka Kasu suss Lama Lama*) *) Nama Anak : Nama !u : Pendidikan: "# Peker$aan: !u %T. Nama A'ah : Pendidikan: "# Peker$aan: Buruh Alamat : %T: %: #esa/Kelurahan: "ta "tatu tuss +a +aki kin n : a. Non Gakin !. +akin ,amkes ,amkesmas mas -. +akin ,amkes ,amkesda da d. +akin Lai Lainn' nn'a: a: ..... ........ ... ,e ,eni niss LLa aor oran an Kasu Kasus: s:

a. BGM b. 2-T e. 0arasmus . K K ashiorkor 4. Tem ema att ene enemu muan an kas kasus us::

c. Gii B!"!k BB#U g. 0 0a arasmik3K 3Kashiorkor

$. Gii B!"!k BB#TB h. LLa ainn'a: ....

a. %umah !alita !. Pos'andu -. Pustu/Poskesdes d. %umah umah "a "aki kitt .... ....... ......... ...... ........ .......... ....T Tgl: gl: ..... ......... ..... s/ s/d d ..... ..... ...... 5. Pe Pela lao orr  ert ertam ama ak kas asus us::

$. P!%k&%'a% e. Lai Lainn' nn'a: ... ....

a. 6rang tua !alita !. Kader c. P&(!)a% P!%k&%'a% d. Petugas %umah "akit e. Lainn'a .... 7. Tanda Kli Klinis nis 'ang 'ang dilaorkan: dilaorkan: Pen'imangan Pen'imangan tum!ang8 dilihat dilihat dari BB sangat kurus8 dan !elum !isa !isa aa3aa.

Pen'akit en'erta: TB3Paru

HASIL VALIDASI

19. Tanggal lahir Anak : 11. ,enis kelamin : a. Laki3laki 12. Berat Badan : kg 1&. Tinggi/Pan$ang Badan 1(. a. "tatus +i;i BB/ !. "tatus +i;i BB BB/TB -. "tatus +i;i TB/ 1. Tanda Klinis 'ang ada

1.

14. 15. 17.

mur : 12 !ulan !. Peremuan

: -m : a. "angat kurang : a. "angat kurus : a. "angat endek :

a. Kulit keriut !. Ada baggy pans -. ga gam!ang e. %am!ut me merah . %a %am!ut m mu udah rro ontok g. La Lainn'a: ...... Pen Pen'aki 'akitt en' en'erta erta 'ang ada: ada: TB3Paru Berat Badan Lahir : kg Pan$ang Badan Lahir : -m Anak ke An : dari !ersaudara Peno Penolong long Persal Persalinan: inan: a. dr. 6!+'n

!. dr. mum

-. Bidan

29. 0ulai umur !eraa !eraa di!er di!erii 0P 0P3A"= 3A"= 21. muni munisasi sasi 'ang 'ang sudah di!eri di!erikan: kan:

22. 2&. 2(. 2. 2.

24.

!. kurang -. Normal d. +emuk !. kurus -. -. Normal d. +emuk !. endek -. Normal

d. Para$i

d. u >uk ku Bulan lan : 'a 'a / Tid Tida ak 2. "tatus "tatus +i;i !u saat saat ?amil ?amil :      Lila Lila     -m d. a%i+ P&'an(a!an P&"(!'b!1an anak 3 a$a KMS +a'*i"kan4

&. Ri0a Ri0aa( a( *&'b& *&'b&"ia "ian n 'akana 'akanan n anak anak .

Ri Ri0a 0aa a(( P&n P&na aki ki(( an anak ak

). K"ono+o)i K"ono+o)i%% %aa( anak anak $i(&'!kan $i(&'!kan $&n)an $&n)an %(a(!% %(a(!% )ii b!"!k %a'*ai %a'*ai anak anak '&nin))a+ '&nin))a+

0engetahui : 0engetahui Keala Puskesmas 

..8 291 Tenaga Pelaksana +i;i



.