Form Telaah Resep

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Jalan Dr. Gumbreg No.I Telp (0281)632708 Fac.632 015 Purwokerto

Jalan Dr. Gumbreg No.I Telp (0281)632708 Fac.632015 Purwokerto

Jalan Dr. Gumbreg No.I Telp (0281)632708 Fac.632015 Purwokerto

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

Nama Pasien : .................................... .................................... Tgl Lahir/Umur : ............................. .............................

Nama Pasien : .................................... .................................... Tgl Lahir/Umur : .......................... ............................. ...

Nama Pasien : .................................... .................................... Tgl Lahir/Umur : ........................... ............................. ..

Nomor RM

: ............................. .............................

Nomor RM

: ............................. .............................

Nomor RM

Nama Dokter: ..................................... ..................................... Diagnosis Diagnosis

: .............................. ..............................

Nama Dokter: ..................................... ..................................... Diagnosis

: .............................. ..............................

Nama Dokter: ..................................... ..................................... Diagnosis

: .............................. ..............................

TB/BB

: .............................. ..............................

TB/BB

: .............................. ..............................

TB/BB

: .............................. ..............................

: ..................................... ..................................... Ruang/Klinik

: ..................................... ..................................... Apoteker

: ..................................... ..................................... Ruang/Klinik

: ..................................... ..................................... Apoteker

TELAAH RESEP Ya

Tidak

Ket / tindak lanjut

: ..................................... ..................................... Ruang/Klinik

: ..................................... ..................................... Apoteker

TELAAH RESEP

TELAAH RESEP Paraf Petugas

Kejelasan tulisan Resep Kelengkapan Administrasi Resep Kesesuaian persyaratan farmasetis Kesesuaian persyaratan klinis :

Ya

Tidak

Ket / tindak lanjut

Paraf Petugas

Ya



Tepat pasien



Tepat Obat



Tepat Obat



Tepat Obat



Tepat Dosis



Tepat Dosis



Tepat Dosis



Tepat Rute



Tepat Rute



Tepat Rute



Tepat Waktu



Tepat Waktu



Tepat Waktu



Duplikasi



Duplikasi



Duplikasi



Alergi



Alergi



Alergi



Interaksi Obat



Interaksi Obat



Interaksi Obat

Berat Badan (pasien anak) Tinggi Badan (Kemoterapi) Kontraindikasi Lainnya

















TELAAH OBAT Ya Nama Obat dengan Resep Jumlah/Dosis Obat dengan Resep Rute Pemberian Obat dengan Resep Waktu & Frekuensi

Tidak

Ket / tindak lanjut

Ya Nama Obat dengan Resep Jumlah/Dosis Obat dengan Resep Rute Pemberian Obat dengan Resep

Paraf Petugas

Berat Badan (pasien anak) Tinggi Badan (Kemoterapi) Kontraindikasi Lainnya

TELAAH OBAT

TELAAH OBAT Paraf Petugas

Ket / tindak lanjut

Tepat pasien

Tepat pasien



Berat Badan (pasien anak) Tinggi Badan (Kemoterapi) Kontraindikasi Lainnya

Tidak

Kejelasan tulisan Resep Kelengkapan Administrasi Resep Kesesuaian persyaratan farmasetis Kesesuaian persyaratan klinis :

Kejelasan tulisan Resep Kelengkapan Administrasi Resep Kesesuaian persyaratan farmasetis Kesesuaian persyaratan klinis :





: ............................. .............................

Tidak

Ket / tindak lanjut

Paraf Petugas

Ya Nama Obat dengan Resep Jumlah/Dosis Obat dengan Resep Rute Pemberian Obat dengan Resep Waktu & Frekuensi

Tidak

Ket / tindak lanjut

Paraf Petugas