Form Telaah Resep

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : .............................

Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : .............................

Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : .............................

Nomor RM Ruang/Klinik

Nomor RM Ruang/Klinik

Nomor RM Ruang/Klinik

: ..................................... : .............................

: ..................................... : .............................

: ..................................... : .............................

Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : ..............................

Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : ..............................

Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : ..............................

TB/BB

TB/BB

TB/BB

: ..................................... : ..............................

Apoteker

: ..................................... : ..............................

TELAAH RESEP Ya

Tidak

Ket / tindak lanjut

Apoteker

: ..................................... : ..............................

TELAAH RESEP Paraf Petuga s

Ya

Tidak

Ket / tindak lanjut

TELAAH RESEP Paraf Petuga s

Ya

Tidak

Kejelasan tulisan Resep Kelengkapan Administrasi Resep Kesesuaian persyaratan farmasetis Kesesuaian persyaratan klinis :  Tepat pasien

Kejelasan tulisan Resep Kelengkapan Administrasi Resep Kesesuaian persyaratan farmasetis Kesesuaian persyaratan klinis :  Tepat pasien

Kejelasan tulisan Resep Kelengkapan Administrasi Resep Kesesuaian persyaratan farmasetis Kesesuaian persyaratan klinis :  Tepat pasien

 Tepat Obat

 Tepat Obat

 Tepat Obat

 Tepat Dosis

 Tepat Dosis

 Tepat Dosis

 Tepat Rute

 Tepat Rute

 Tepat Rute

 Tepat Waktu

 Tepat Waktu

 Tepat Waktu

 Duplikasi

 Duplikasi

 Duplikasi

 Alergi

 Alergi

 Alergi

 Interaksi Obat

 Interaksi Obat

 Interaksi Obat

 Berat Badan (pasien anak)  Tinggi Badan (Kemoterapi)  Kontraindikasi Lainnya

 Berat Badan (pasien anak)  Tinggi Badan (Kemoterapi)  Kontraindikasi Lainnya

 Berat Badan (pasien anak)  Tinggi Badan (Kemoterapi)  Kontraindikasi Lainnya

TELAAH OBAT Ya Nama Obat dengan Resep Jumlah/Dosis Obat dengan

Tida k

Ket / tindak lanjut

TELAAH OBAT Paraf Petuga s

Ya Nama Obat dengan Resep Jumlah/Dosis Obat dengan

Tida k

Ket / tindak lanjut

Apoteker

Ket / tindak lanjut

Paraf Petuga s

TELAAH OBAT Paraf Petuga s

Ya Nama Obat dengan Resep Jumlah/Dosis Obat dengan

Tida k

Ket / tindak lanjut

Paraf Petuga s