Form Survey Bidik Misi 2017 Print.doc

Identitas Dokumen : KESMA -....-.....-17

DATA BASE MAHASISWA Tanggal : ....- .............................. 2017

Kesejahteraan Kesejahteraan Mahasiswa

NIM

Halaman

:

/6

:

DATA DIRI CALON PENERIMA BIDIKMISI 2017:  Nama lengkap : _______________________ ___________________________________ __________________  ______  Asal SMA : _________________________________________   Alamat L en engkap : _ __ ________________________________________     _________________________________________  Telep elepon on (har (haru us diis diisi) i) : ____ ______ ____ ____ ____ ____ ___ _____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ ____  ___  Jurusan : _________________________________________   Fakultas : _________________________________________   DATA KELUARGA  No Perihal Jawaban/Isian Keterangan 1  Nama lengkap ayah kandung

Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir  Pekerjaan Alamat lengkap  No. Telepon Telepon 2

 Nama lengkap ibu kandung Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir  Pekerjaan Alamat lengkap  No. Telepon Telepon

3

 Nama lengkap wali (Penyokong Dana) Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir  Pekerjaan Alamat lengkap  No. Telepon Telepon

Identitas Dokumen : KESMA -....-.....-17

DATA BASE MAHASISWA Tanggal : ....- .............................. 2017

Kesejahteraan Mahasiswa

 No 4

Perihal anak ke berapa

Halaman

Jawaban/Isian ______ dari _____  bersaudara

:

/6

Keterangan

Jumlah saudara kandung yang menjadi tanggungan Jumlah saudara tiri Jumlah tanggungan keluarga yang lain TOTAL TANGGUNGAN KELUARGA ( Ayah/ibu + anak+ tanggungan lain)

DATA PENGHASILAN KELUARGA Anggota Keluarga Jumlah penghasilan kotor 

Ayah Ibu Saudara (kakak/adik)* 1 Saudara (kakak/adik)* 2 Saudara (kakak/adik)* 3 Penghasilan lain TOTAL PENGHASILAN KELUARGA (per bulan)

Keterangan : * Coret yang tidak sesuai

Penghasilan yang disumbangkan ke keluarga

Keterangan

Identitas Dokumen : KESMA -....-.....-17

DATA BASE MAHASISWA Tanggal : ....- .............................. 2017

Kesejahteraan Mahasiswa

DATA PENGELUARAN KELUARGA Jenis Kebutuhan Kebutuhan hidup (makan) Kebutuhan rumah tangga meliputi : (Sabun, Deterjen, Perlengkapan Kecantikan, dll)

Tanggungan pendidikan

Halaman

:

/6

Besar Pengeluaran Rp Rp.

SD

: Rp

SMP

: Rp

SMA : Rp Tanggungan kesehatan Bayar Listrik (Daya)

Kuliah : Rp Rp Rp

Bayar telepon dan atau pulsa

Rp

Utang-Piutang

Rp

Total pengeluaran per bulan

Rp

DATA RUMAH Perihal Status kepemilikan rumah

Jawaban/isian a. Warisan

Dari Status

(

watt)

Keterangan : : sendiri/gabung*

 b. Milik sendiri Harga beli : c. sewa (sendiri/gabung)* Harga sewa : Rp d. Menumpang Milik : Hubungan : Status kepemilikan a. Warisan Dari : tanah Status sendiri/gabung*  b. Milik sendiri Harga beli : c. sewa (sendiri/gabung)* Harga sewa : Rp d. Menumpang Milik : Hubungan : Luas Tanah x m Luas bangunan x m Dinding rumah a. permanen Bahan pembuat : Kondisi:terawat/tidak terawat*

Kondisi

:

Identitas Dokumen : KESMA -....-.....-17

DATA BASE MAHASISWA Tanggal : ....- .............................. 2017

Kesejahteraan Mahasiswa

 b. semi permanen

ada / tidak * ada / tidak * ada / tidak *

Luas : Luas : Luas :

c. Darurat

a. permanen  b. semi permanen c. Darurat

Halaman depan rumah Halaman belakang rumah Ruang tamu Ruang keluarga Ruang makan

Perihal Kamar tidur Dapur Kamar mandi WC

Jawaban/isian ada / tidak * ada / tidak * ada / tidak * ada / tidak *

/6

ada / tidak * ada / tidak *

a. permanen  b. semi permanen

Lantai rumah

:

Bahan pembuat : Kondisi :terawat/tidak terawat* Bahan pembuat : Kondisi :terawat/tidak terawat* Bahan pembuat : Kondisi :terawat/tidak terawat* Bahan pembuat : Kondisi :terawat/tidak terawat* Bahan pembuat : Kondisi :terawat/tidak terawat* Bahan pembuat : Kondisi :terawat/tidak terawat* Bahan pembuat : Kondisi :terawat/tidak terawat* Bahan pembuat : Kondisi :terawat/tidak terawat* Luas : x m Luas : x m

c. Darurat

Atap rumah

Halaman

x x x

m m m

Keterangan Jumlah : Luas : Luas : Luas : Luas :

x x x x

m m m m

Keterangan : * coret yang tidak sesuai

Identitas Dokumen : KESMA -....-.....-17

DATA BASE MAHASISWA Tanggal : ....- .............................. 2017

Kesejahteraan Mahasiswa

Data Aset Keluarga Perihal Jawaban Tanah (sawah, a. Warisan kebun, dll)  b. Milik sendiri a. Warisan Rumah

 b. Milik sendiri

Halaman

Kepemilikan Dari : Status : sendiri/gabung* Harga beli : Dari : Status : sendiri/gabung* Harga beli :

:

/6

Keterangan

Tambak  Aset Usaha Perhiasan (emas dll) PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA

 Nama alat

Jumlah

Ukuran

Merek

Cara mendapatkan

Televisi

Beli/kredit/dikasih*

Mesin cuci

Beli/kredit/dikasih*

Mobil

Beli/kredit/dikasih*

Kulkas

Beli/kredit/dikasih*

Handphone Tablet

Beli/kredit/dikasih*  Nomor :

Motor

Beli/kredit/dikasih*

Sepeda

Beli/kredit/dikasih*

Meubeler (lemari, 1 set sofa, kursi)

Beli/kredit/dikasih*

Laptop / komputer

Beli/kredit/dikasih*

Lain-lain Keterangan : * coret yang tidak sesuai

Keterangan

Identitas Dokumen : KESMA -....-.....-17

DATA BASE MAHASISWA Tanggal : ....- .............................. 2017

Kesejahteraan Mahasiswa

Halaman

:

/6

KESIMPULAN PENILAIAN SURVEYOR BIDIKMISI :

KESIMPULAN PENILAIAN PEJABAT RT/RW/DESA/KELURAHAN :

REKOMENDASI BIDANG KESEJAHTERAAN MAHASISWA : LAYAK / TIDAK LAYAK / DIPERTIMBANGKAN

 ____________________, _______  Petugas home visit

 _________________  No. HP :

Pejabat Terkait

___________________