Form Survey Akreditasi Rumah Sakit

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

BERKAS PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 1 Juni 2012

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS) Sekretariat : D/A Gedung Kementerian Kesehatan R.I. Lantai 4, Blok C (Ruang 415) Jalan H.R.Rasuna Said Kav.X 5 No.4-9 Jakarta 12950 Telp : (62-21) 34723063, 5265717, 52963487, 5201590 ext.4012, Fax : 5265717 0

I. PENGANTAR

1. Rumah sakit agar mengisi dengan lengkap semua tempat yang tersedia dengan keterangan yang dinilai perlu dan berpengaruh bagi kelancaran persiapan, penyelenggaraan, penilaian survei :
[ V ] untuk keterangan yang sesuai.
Tuliskan keterangan sesuai keadaan saat pengisian. Temuan keterangan yang tidak sesuai, akan berpengaruh dan dapat memberikan kesan umum yang mungkin dapat menimbulkan kerugian bagi rumah sakit. 2. Rumah sakit agar membaca dan mengisi dengan cermat, kemudian Direktur Utama rumah sakit mengirimkan melalui e-mail dan surat tercatat / kurir ke Sekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), untuk pengaturan KARS menyiapkan surveior; serta pemilahan keperluan dokumen yang harus disiapkan rumah sakit; yang akan diperiksa pada waktu telahaan dokumen, pada saat survei berlangsung. 3. Rumah sakit mengajukan permohonan untuk survei akreditasi menunjukkan adanya semangat untuk memperbaiki diri dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakitnya serta untuk mencapai keselamatan pasien yang lebih baik. KARS beranggapan bahwa dalam persiapan seluruh jajaran dari pimpinan sampai dengan pelaksana di semua unit / instalasi rumah sakit, sudah mengupayakan persiapan terbaik untuk menunjukkan bukti kepatuhan pemberian pelayanan dengan standar yang sudah ditetapkan; yang dijamin tidak lebih rendah dari pada ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku. 4. Jika rumah sakit memiliki standar yang lebih baik dari peraturan dan perundangan; maka penilaian dilakukan mengacu pada standar terbaik yang lebih menjamin keselamatan pasien. Semua unit kerja harus sudah mempersiapkan dokumen bukti untuk dapat mempermudah penilaian surveior pada kesempatan penelusurannya. 5. Permohonan survei dianjurkan setelah rumah sakit melakukan semua kegiatan sbb. : a. Melengkapi referensi peraturan-perundangan dan ketentuan-ketentuan dari Kementerian Kesehatan, Perhimpunan Profesi Kesehatan, Konsil Kedokteran Indonesia dan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia. b. Mendorong masing-masing Kelompok Kerja (Pokja) sesuai dengan pembidangan tugas serta bab dalam buku Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012, untuk melengkapi dokumen bukti Kebijakan, Pedoman dan Panduan, Program Kerja rumah sakit serta penerapannya. 1

c. Melengkapi bukti peran Komite Medis (Permenkes No.755/Menkes/Per/IV/2011). d. Melengkapi bukti kegiatan peenrapan standar akreditasi rumah sakit 4 bulan terakhir sebelum survei yang diajukan (jika pertama kali akan dilakukan survei); dan 1 tahun terakhir jika merupakan survei akreditasi ulangan. e. Persiapan masing-masing unit kerja / instalasi untuk Standar Pelayanan Medis, Pedoman Praktik Klinis, dan Standar Prosedur Operasional (SPO) serta penerapannya. f. Melakukan kaji diri (self assessment); yang dilanjutkan dengan atau tanpa bimbingan teknis yang dimintakan ke KARS; dengan hasil akhir minimal 80 %, pada bab yang menjadi prioritas rumah sakit agar bisa terakreditasi tingkat dasar, madya, utama atau paripurna

2

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

1. Kelulusan Akreditasi merupakan bukti peningkatan mutu yang dilakukan rumah sakit; karenanya harus selalu diupayakan tercapainya kelulusan (Sertifikat Akreditasi) yang lebih tinggi; atau setidaknya Sertifikat Akreditasi tingkat yang sama dengan peningkatan nilai capaian lebih tinggi pada survei ulangan. 2. Batas kelulusan survei Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 dianut untuk mampu melayani keperluan penilaian capaian peningkatan mutu berbagai jenis dan tahap perkembangan rumah sakit sbb. :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

KELOMPOK STANDAR Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP) Hak pasien dan keluarga (HPK) Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) Millenium Development Goal’s (MDG’s) Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Manajemen Penggunaan Obat (MPO) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

A

B

C

D

> 80

> 80

> 80

> 80

> 20

> 80

> 80

> 80

> 20

> 20

> 80

> 80

> 20

> 20

> 20

> 80

Nilai Mayor (harus > 80 %) dan Minor (harus > 20 %) ditetapkan sesuai jenis sebutan kelulusan Akreditasi menurut lajur vertikal : Sertifikat Akreditasi : lajur A = Dasar lajur B = Madya lajur C = Utama lajur D = Paripurna

3

III DATA RUMAH SAKIT

Nama RS Digunakan di sertifikat. Maksimum 60 huruf.

Jenis Beri tanda [ v ] yang sesuai kenyataan

[ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah [ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama [ ] lain : tuliskan -

Alamat lengkap

No tel langsung No faksimil E-mail Alamat web Jumlah TT Klasifikasi RS Nama Pemilik Tulis lengkap

Alamat pemilik lengkap No tel langsung No faksimil E-mail Alamat web

4

IV. PEMANGKU JABATAN DALAM RUMAH SAKIT Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, Email Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Ketua Badan Pengawas

Direktur Utama Rumah Sakit

Ketua Komite Medis Penanggung jawab pelayanan medis Penanggung jawab pelayanan penunjang medis Penanggung jawab pelayanan keperawatan Penanggung jawab administrasi dan keuangan Penanggung jawab persiapan akreditasi Penanggung jawab pembayaran biaya survei

5

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami rumah sakit (oleh pihak manapun) dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. : Tanggal

Jenis survei akreditasi KARS

Lulus

Gagal

Tanggal

Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain

Lulus

Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei. Jika daftar di atas tidak terisi, berikan keterangan dimulainya terapan standar yang tersebut di Batas Kelulusan Akreditasi (halaman 3 berkas ini). 6

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI No surat izin

Tanggal

Sebutan izin terpenting, lembaga penerbit izin Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah sakit memerlukan jumlah izin yang lebih banyak.

7

VII. KEGIATAN RUMAH SAKIT Pelayanan

Jumlah/thn

Jenis tenaga yang ada

1. Poliklinik

1. Dokter umum

2. Rawat Inap

2. Dokter gigi

3. I.G.D

3. Dr. spesialis Bedah

4. Intensif : ICU

4. Dr. spesialis P.Dalam

5. Intensif : HCU

5. Dr. spesialis Anak

6. Intensif : CCU

6. Dr. spesialis Obst.Gin.

7. PICU / NICU

7. Dr. spesialis Pat.Klinik

8. Bedah kecil

8. Dr. spes.Patologi Anatomi

9. Bedah sedang

9. Dr. spesialis Radiologi

10. Bedah besar

10. Dr. spesilais Anestesi

11. Bedah khusus

11. Dr. spesialis lain

12. Radiologi

12. Apoteker

13. MSCT

13. Perawat S1 Keperawatan

14. MRI

14. Perawat D-3

15. Lab.Klinik

15. Perawat Lain

16. Lab.PA-Sitologi

16. Teknisi Radiografer

17. Lab.Mikrobiologi

17. Analis Laboratorium

18. Farmasi

18. Asisten Apoteker

19. Rehab.medis

19. Fisioterapis

20. B.O.R

20. Staf Administrasi

21. A.L.O.S

21. Staf Keuangan

22. T.O.I

22. Staf Teknik

Jumlah

Jumlah pegawai tetap

8

VIII. SARANA RUMAH SAKIT

1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; serta jalur jalan yang dapat dilalui kendaraan roda – 4. 2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Poliklinik, ke Instalasi Bedah, Ruang Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Apotik, Rehabilitasi Medis. 3. Tiap jenis pelayanan yang tersedia : Jenis ruang layanan

TT

Jenis layanan

1. IGD

1. Kamar bedah

2. ICU

2. Kamar Bayi

3. ICCU

3. Hemodialisis

4. HCU

4.

5. NICU / PICU

5.

4. Penggunaan untuk kerjasamanya :

kegiatan

pendidikan;

Jenis program studi

siapkan

Jumlah lembaga

dokumen

Peserta sesaat

TT

perjanjian

Jumlah Per tahun

1. Pra sarjana kedokteran 2. Pasca sarjana kedokteran 3. Program D-3 keperawatan 4. Program magister kepertawatan 5. Program sarjana keperawatan 6. Program D-3 Teknisi laboratorium 7. Program D-3 Teknisi radiologi 8. Program D-3 Fisioterapi 9. Program lain 10. 9

IX. PERSIAPAN SURVEI 1. Penanggung jawab permohonan (contact person): Nama lengkap Jabatan Alamat No.telp No.HP E-mail

2. Keterangan pencapaian ke rumah sakit dari Jakarta : Jarak bandara ke rumah sakit jam

: …….. km, (perjalanan mobil …….

Jarak rumah sakit ke hotel

: …….. km, (perjalanan mobil ……. jam

Informasikan kota tempat rumah sakit ada penerbangan Garuda Indonesia. [

] ada,

[

] tidak ada

Diperlukan perjalanan darat …… km ( ….. jam) Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior: Nama Alamat No.telp No.Fax E-mail Wifi / hotspot

[

] ada

[

] tidak ada

10