Form Surveilans HAIs(1)

FORMULIR MONITORING PASIEN DENGAN VENTILATOR RUMAH SAKIT BUNDA Nama Ruang : Bulan / Tahun : Tgl MRS : Diagnosa :

No Regist

Tanggal L Tanggal

Ventilator Bundle Prevention Cheklist

PEEPmin (cmH2O) & FiO2min (%)

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Beri tanda "√" bila dilakukan, tanda "-" bila tidak dilakukan.

Intubation Date Extubation Date Oral care 2-3x/day Head Of Bed ≥ 30° Daily Sedation Vacation (Tanpa Sedasi) Daily Assesment of Readiness to Wean (Proces) Daily Spontaneus Breathing Trial / T.Piece Peptic Ulcer Drug Profilaksis Deep Vein Trombosit Profilaksis

VENTILATOR ASSOCIATED EVENT SKOR Tulis skor harian sesuai tanda dan g

IVAC

VAC

Nilai PEEPmin (tulis angka terendah harian) Nilai FiO2min (tulis angka terendah harian)

Selama 2 hari/lebih, nilai PEEPmin atau FiO2min harian stabil atau turun (disebut periode stabil)

0

Setelah periode stabil, nilai PEEPmin naik ≥ 3cmH2O atau FiO2min naik ≥ 20% dari nilai PEEPmin atau FiO2min pada periode stabil

1

TEMPERATUR 36°C - 38°C >38°C 6 jam dengan hilangnya jaringan dan tampak infeksi atau perforasi viseral.

FRM/041/Rev.00/RI/2014

Ruang : Periode : Tanggal MRS : Tanggal KRS : Diagnosa Awal : Diagnosa Akhir :

RUMAH SAKIT BUNDA

FORMULIR PENGUMPULAN DATA SURVEILLANS HOSPITAL ACQU

BUNDLE PREVENTION

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Cuci tangan 5 momen Memakai APD bila kontak darah, cairan tubuh Segera melepas APD selesai tindakan Pastikan semua alat sudah dibersihkan sebelum digunakan Kamar & peralatan dibersihkan secara rutin GEJALA Demam (> 38°C) Hipotermia (< 36,5°C) Leukositosis (≥ 12.000) Leukopenia (< 4000) Sputum purulen Batuk / dyspnea / tachipnea Suara nafas rales / bronchial PaO2/FiO2 ≤ 240 Saturasi O2 < 94% Bradikardi (170x/mnt Batuk darah/hemoptysis Pleuritic chest pain FOTO THORAX Ada Infiltrat Konsolidasi Kavitasi Pneumatoceles HASIL LAB Ada pertumbuhan kuman pada kultur darah/cairan pleura Ada pertumbuhan kuman pada kultur sputum

Keterangan : Lengkapi formulir setiap hari selama pasien MRS. Beri tanda √ bila sesuai kriteria, beri tanda - bila tidak se

Nama : ............................. (L/P) No Register

: ......................................

Tanggal Lahir: ......................................

A

LLANS HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA (HAP)

Tanggal 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a, beri tanda - bila tidak sesuai kriteria. FRM/042/Rev.00/RI/2014

Data Surveilans Pemakaian IV Chateter

IV Chateter

RUMAH SAKIT BUNDA

Ruang : Bulan / Tahun : Tgl MRS : Diagnosa

:

Item Pencegahan Phlebitis

Lokasi

1

□ Median Antebrachial

Pasang Lepas Pemasangan dengan teknik aseptik Disinfeksi Kulit dengan alkohol 70% Teknik aseptik saat injeksi/sambung tubing

□ .............................

Kondisi dressing baik (bersih, fiksasi baik)

No.IV Chat □ 26 □ 20

Infus terpasang sesuai standar

□ Median Cubiti □ Cephlalic □ Metacarpal □ Brachilic

□ 24

□ 18

□ 22

□ 16

Tanda / Skala Phlebitis 0.

Jenis Cairan 1a.

□ Isotonis

Tanggal

Tidak ada nyeri, tidak ada kemerahan,tidak bengkak, tidak ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan Tidak ada nyeri, tampak sedikit kemerahan < 2,5 cm,tidak ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan

Nyeri lokasi IV, tampak sedikit kemerahan < 2,5 - 4cm, 1b. bengkak ≤ 2,5 tidak ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan

□ Hipertonis

2

Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak < 7,5 cm, garis kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena < 7,5 cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan

□ Hipotonis

3

Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena > 7,5 cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan

□ Lain-lain

4

Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena > 7,5 cm dari titik insersi, dan ada pengeluaran cairan yang purulen

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

* Hasil pemeriksaan kultur darah tidak berkaitan dengan infeksi lain Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia Bila ditemukan kriteria phlebitis (nilai/skala ≥ 2) saat memakai IV chateter, hubungi IPCN Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akibat pemasangan infus dan berapa lama tiap pasien terpasang infus. Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir. Kolom keterangan dapat diisi informasi penting. Dibuat oleh, Formula penghitungan angka kejadian phlebitis Jumlah pasian phlebitis x 1000 Jumlah hari pemasangan infus IPCLN Ref : Guideline Preventing BSI/2011/www.cdc.gov

ter Nama : ................................ (L/P) No Register : ........................................

Tanggal 22 23 24

Tanggal Lahir : ........................................ Total Keterangan (hari) 25 26 27 28 29 30 31

ap pasien terpasang infus. Dibuat oleh,

Mengetahui ,

Head Nurse