Form Surat Pesanan Barang (5-10 Juta)

A. PENGADAAN BARANG JASA / MODAL Rp. 5 s/d Rp. 10 JUTA -

Persyaratan Administrasi Rekanan : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

SIUP/SIUJK TDP Akta Pendirian Notaris dan atau akta perubahan FC Kartu NPWP Kabupaten/SKT FC KTP Direktur FC Tanda Terima SPT Tahunan

-

Mekanisme pencairan melalui GU

-

Kop surat dan nomor surat semua dokumen dari UPTD Puskesmas

-

Lampiran yang diperlukan : ( Contoh blanko terlampir) 1. Surat Pesanan 2. Kuitansi 3. Nota Pembelian 4. PPHP

B. PENGADAAN BARANG JASA / MODAL Rp. 10 -

s/d

Persyaratan Administrasi Rekanan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

SIUP/SIUJK TDP Akta Pendirian Notaris dan atau akta perubahan FC Kartu NPWP Kabupaten/SKT FC KTP Direktur SK Domisili Usaha FC Tanda Terima SPT Tahunan

-

Mekanisme pencairan melalui GU

-

Kop surat dan nomor surat semua dokumen dari UPTD Puskesmas

-

Lampiran yang diperlukan : ( Contoh blanko terlampir) 1. Surat Kesepakatan Harga 2. Lampiran Surat Kesepakatan Harga 3. SPK 4. Kesanggupan Kerja 5. Kuitansi 6. PPHP

C. PENGADAAN Rp. 50 s/d Rp. 200 JUTA -

Persyaratan Administrasi Rekanan : 1 2 3 4 5 6 7 8

SIUP/SIUJK TDP Akta Pendirian Notaris dan atau akta perubahan FC Kartu NPWP Kabupaten/SKT FC KTP Direktur Sertifikat Keahlian /SKA SK Domisili Usaha Referensi Bank Jatim

Rp. 50 JUTA

9 10 11

FC Tanda Terima SPT Tahunan SBU Konversi (khusus untuk pengadaan konstruksi dan konsultan) Form Isian Kualifikasi

-

Mekanisme pencairan melalui LS

-

Kop surat dan nomor surat semua dokumen dari UPTD Puskesmas

-

Lampiran yang diperlukan untuk pencairan : 1. Dokumen Kontrak (Contoh file terlampir) 2. Kuitansi 3. SSP 4. PPHP (BA Serah Terima dan BA Pemeriksaan / P1) 5. BPJS Ketenagakerjaan (Oleh Rekanan) 6. Surat Permohonan Tagihan Pembayaran (Dari Rekanan) 7. Foto Barang / Kegiatan 8. Referensi Bank Jatim

Kop UPTD Puskesmas

Contoh Blanko Surat Pesanan

SURAT PESANAN (SP) Nomor : 027/ …(Nomor pada saat tgl awal pesanan)... /418.48..../2016 Paket Pekerjaan : .......................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................... Jabatan : ........................... Alamat : ........................... Selanjutnya disebut : Pejabat Pengadaan Dengan ini memerintahkan : Nama : ............................ Alamat : …………………. yang dalam hal ini diwakili oleh : ......................... selanjutnya disebut : Penyedia Barang; untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. No.

Rincian Barang : Nama Barang

Kuan titas

Satuan

Harga Satuan (Rp.)

Jumlah Harga (Rp.)

1

………………….

….

….

….

….

2

………………….

…..

…..

…..

…..

JUMLAH HARGA (Termasuk Pajak)

….

TERBILANG : ..........................

2. Tanggal Barang Diterima : ……………….. (Tgl Selesai Pekerjaan) 3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak; 4. Waktu penyelesaian : dihitung awal pekerjaan sampai dengan Tgl selesai pekerjaaan (berdarakan hari kalender) 5. Tempat pelaksanaan pekerjaan : (Puskesmas ……..)

6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Kediri, ……………. (Tgl Awal Pekerjaan)

a Untuk dan atas nama UPTD Puskesmas ……………… Pejabat Pengadaan Paraf PPTK Paraf PPK

b …………………………….. NIP: ……………….. Menerima dan menyetujui : Untuk dan atas nama CV. …………………

……………………………… Direktur

Contoh Blanko Kuitansi

Kwitansi No : 03/rtb/II/2016

KWITANSI SUDAH TERIMA DARI Adan

:

Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Adan-

Banyaknya uang

:

Untuk Pembayaran

:Belanja Modal peralatan dan mesin - alat kedokteran gigi

Delapan Juta Rupiah

UPTD Puskesmas Adan-Adan 2016, berdasarkan Surat Pesanan Nomor : ……………………… (Terlampir)

Program

: Peningkatan mutu pelayanan kesehatan pd BLUD

Kegiatan

: Pelayanan dan Pendukung Pelayanan

Kode Rekening

: 39.01.5.2.3.34.02

Perincian

:

Penerimaan

: Rp

8.000.000,-

PPN

Rp.

727.275,-

PPH 22

Rp.

109.100,-

Jumlah

: Rp. 7.163.625,-

Terbilang

:

Rp.

8.000.000,-

Kediri,

Pebruari 2016

YANG MENERIMA

Mengetahui/ menyetujui Kuasa Pengguna Anggaran Drg. PRIYATNO SANTOSO NIP. ............................

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Pengeluaran Pembantu

ETIK JUMIATI NIP ................................

Contoh Blanko PPHP pengadaan 5 – 10 juta BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA LAINNYA Nomor : 602.1/…………/……../2016 Pada hari ini ……… tanggal …………….. bulan ……… Tahun Dua Ribu Enam Belas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Nomor : 188/……/418.48/2016 tanggal ….. Januari 2016 tentang Penetapan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini : ………………………….. pada UPTD Puskesmas ………….. Dinkes Kab. Kediri PPHP

Jabatan

Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa ………………………… UPTD Puskesmas ………….. Dinkes Kab. Kediri dari : Nama Perusahaan : CV. ………………… Alamat Perusahaan : ………………………. Sebagai realisasi Surat Pesanan (SP) / Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 602.1/ ………/418.48/2016 tanggal ………….. dengan jumlah/jenis pekerjaan :

NO.

NAMABARANG

KUANTI TAS

SATUAN

HARGA SATUAN (Rp)

JUMLAH HARGA (Rp)

1

……..

……..

……..

……..

……..

2

……..

……..

……..

……..

……..

3

……..

……..

……..

……..

……..

JUMLAH HARGA (Termasuk Pajak)

……..

TERBILANG: …………………… Hasil pemeriksaan dinyatakan : a). Baik b). Kurang / tidak baik Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang kepada Penyimpan Barang dan/atau Pengurus Barang. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 ( enam ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAAN (Nama PPHP) PENYEDIA BARANG CV. ………………..

……………… Direktur

…

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA Nomor : 602.1/…………./……/2016 Pada hari ini ………. tanggal …….. bulan ………. Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………. NIP : ………….. Jabatan : Penyimpan Kabupaten Kediri

Barang

UPTD

Puskesmas

…………….Dinas

Kesehatan

Berdasarkan Surat Keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri Nomor : 188.45/ …../418.32/2016 tanggal ……….. tentang Penetapan Penyimpan Barang Pada Satuan Kerja Pemerintah Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2016 telah menerima barang yang diserahkan oleh : CV. ………………. sesuai dengan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : 602.1/…………../418.48/2016 tanggal ………………….. Daftar barang yang diterima sebagai berikut :

NO.

NAMABARANG

KUANTI TAS

SATUAN

HARGA SATUAN (Rp)

JUMLAH HARGA (Rp)

1

……..

……..

……..

……..

……..

2

……..

……..

……..

……..

……..

3

……..

……..

……..

……..

……..

JUMLAH HARGA (Termasuk Pajak)

……..

TERBILANG: …………………… Demikian Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, CV. ………………….

Kediri, …………………. Yang Menerima, Penyimpan Barang

…………………. Direktur

…………………. NIP…………………

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

D I N A S K E S E H ATAN Jl. Pamenang No. 1 C Telp. 0354-683756 Fax. 0354-680445 Website :www.dinkes.kedirikab.go.id – email : [email protected]

KEDIRI BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PEMBELIAN ALAT …………………………… NOMOR : 602.1/………… /……./2016 Pada hari ini ………… tanggal ………… Bulan ………… Enam Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Tahun Dua Ribu

I. Pemberi Pekerjaan : Nama : ………… Jabatan : Pejabat Pengadaan / Alamat : Jln. Pamenang No.1 C Desa Sukorejo Kec. Ngasem Kab. Kediri Yang selanjutnya disebut Pihak Ke-I (Pemberi Pekerjaan). II. Pelaksana Pekerjaan : Nama : ………… Jabatan : Direktur CV. ………… Alamat : ………… Yang selanjutnya disebut Pihak Ke-II (Pelaksana Pekerjaan) Telah melakukan Serah Terima Barang berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 602.1/…………/418.48/2016 tanggal …………, dimana Pihak Kedua menyerahkan kepada Pihak Kesatu semua Barang/Jasa : ………… UPTD Puskesmas ………… Dinkes Kab Kediri dalam keadaan baik (100%) dengan ketentuan sebagai berikut : a. Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : 602.1/………… / 418.48/2016, tanggal ………… b. Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa Nomor : 602.1/………… / ……/2016, tanggal ………… Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Penyerahan, Pihak I Pejabat Pengadaan UPTD Puskesmas ……………….

Yang Menyerahkan, Pihak II

……………………….. NIP. …………

…………………. Direktur

CV. …………

Mengetahui, Kepala UPTD …………. Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

……………………….. NIP. …………

Blanko Nota Pembelian

- Blanko Nota Pembelian Rekanan bervariasi karena berasal dari Rekanan, diharapkan yg ada Kop CV dan alamat (Minimal Stempel) di bagian atas - Pada kiri bawah, di tanda tangani oleh Penerima Barang (Pengurus Barang Puskesmas) - Pada kanan bawah, di tanda tangani oleh Rekanan dan dibubuhi Stempel) - Dibalik nota Mengetahui PPK