Form Surat Permohonan Bimbingan SNARS Edisi 1 (1)

KOP SURAT RUMAH SAKIT

No

:

…………….., tanggal ………………………….

Perihal

: Permohonan Bimbingan Standar Naional A!reditai RS "dii #

$am%iran :

Ke%ada &th. Ket'a "!e!'() Komii A!reditai RS *ed'ng "%i+al! $t. Unit #- B l. Bo'le/ard "%i0entr'm Selatan, Ka+aan Ra'na "%i0entr'm K'ningan, a!arta Selatan Pro/ini 1KI a!arta

1alam rang!a %eria%a %eria%an n a!redita a!reditaii dengan dengan ini !ami menga2'!an menga2'!an %ermohonan %ermohonan bimbingan bimbingan a!redita a!reditai i ebagai beri!'t : Nama R'mah Sa!it 'mlah tem%at (d'r Kela RS

Alamat RS Alamat "mail RS No Tel%on 6 No 7a8 Nama Konta! Peron No HP !onta! %eron eni Bimbingan 9ang diminta 3Pilih e'ai !eb't'han5

: : :

: : : : : :



RS Non Pendidi!an RS Pendid Pendidi! i!an an 3 Utama, Utama, A4lia A4liaii dan



Satelit 5 RS Kh''



A!redi A!redita tai i Reg'le Reg'lerr 39an 39ang g di%i di%ilih lih beri beri tand tanda a 5 5 

Pa!et B;# Mana2emen 3 PMKP, TKRS,



M7K, PKPO, KKS 5 Pa!et B;< Medi 3 ARK, AP, PAP, PAB,



Program Naional 5 Pa!et B;= Ke%era+atan 3 SKP, SKP, HPK, PPI, MK", MIRM 5

:

A!reditai Program Kh'' 3&ang di%ilih beri tanda 5

Te!ni %ela!anaan bimbingan

:



Pa!et A;# 3 < orang %embimbing >



hari 5 Pa!et A;< 3 # orang %embimbing <

hari 5 &ang di%ilih beri tanda   

?a!t' %er!iraan bimbingan $ain;lain

: :

Pembimbing datang beramaan Pembimbing datang bergan(an



ara!

lo!ai

r'mah

a!it

dengan



bandara@tai'n !ereta a%i ……………!m In)ormai %er2alanan lainn9a …………………….. 3mialn9a (da! ada %enerbangan lang'ng, har' gan( %ea+at, ata' !a%al la't, dll5

1emi!ianlah %ermohonan !ami, ata %erha(ann9a !ami meng'0a%!an terima !aih

R'mah Sa!it ……………….. 1ire!t'r Utama.

3……………………………….5