Form Supervisi Posyandu Balita

 

TANGGAL/ BULAN / TAHUN :………………………………………………………  1. 

Nama Posyandu

:

2. 

Jumlah Balita Seluruhnya (S)

:

3. 

Jumlah Balita Yang Punya KMS (K)

:

4. 

Jumlah Balita Yang Hadir (D)

:

5. 

Jumlah Balita Yang Naik (K)

:

 

 

6.

Sarana dan Prasarana

7. 

PMT ( Sesuai/ Tidak)

1)  2) 3)  4)  5)  6)  1) 

DACIN ( Dipasang( Dipasang / Tidak Dipasang) LENGHTBOARD / Tidak Dipasang) MICROTOICE ( Dipasang / Tidak Dipasang) Dipasang) KMS (Ada/ Tidak) LEAFLET (Ada/ Tidak) Lembar Balik (Ada/ Tidak) ……………………………………………………... 

(Sebutkan)

2)  ………………………………………………………  3)  ……………………………………………………… 

8. 

1)  …………………………………………………….. 

Hambatan / Kendala

2)  ……………………………………………………...  3)  ………………………………………………………  4)  ………………………………………………………  9. 

Jumlah Balita Gibur / BGM

1)  …………………………………………………….. 

(sebutkan Nama)

2)  ……………………………………………………...  3)  ……………………………………………………… 

10.  Jumlah Bayi Yang Imunisasi 11.  Jumlah Balita Yang Tidak Punya KMS 12.  Sarana prasarana yang rusak

Surabaya, …………………………….. 

PJ Wilayah Binaan

Kader Posyandu

(…………………….)

(……………………….) Jurim yang hadir

(………………………)

 

TANGGAL/ BULAN / TAHUN :………………………………………………………  1) 

Nama Posyandu

:

2) 

Jumlah Balita Seluruhnya (S)

:

3) 

Jumlah Balita Yang Punya KMS (K)

:

4) 

Jumlah Balita Yang Hadir (D)

:

5) 

Jumlah Balita Yang Naik (K)

:

6)

 

7) 

 

Sarana dan Prasarana

PMT ( Sesuai/ Tidak)

7)  LENGHTBOARD DACIN ( Dipasang( Dipasang / Tidak Dipasang) 8) / Tidak Dipasang) 9)  MICROTOICE ( Dipasang / Tidak Dipasang) Dipasang) 10) KMS (Ada/ Tidak) 11) LEAFLET (Ada/ Tidak) 12) Lembar Balik (Ada/ Tidak) 4)  ……………………………………………………... 

(Sebutkan)

5)  ………………………………………………………  6)  ……………………………………………………… 

8) 

5)  …………………………………………………….. 

Hambatan / Kendala

6)  ……………………………………………………...  7)  ………………………………………………………  8)  ………………………………………………………  9) 

Jumlah Balita Gibur / BGM

4)  …………………………………………………….. 

(sebutkan Nama)

5)  ……………………………………………………...  6)  ……………………………………………………… 

10) 

Jumlah Bayi Yang Imunisasi

11) 

Jumlah Balita Yang Tidak Punya KMS

12) 

Sarana prasarana yang rusak

Surabaya, …………………………….. 

PJ Wilayah Binaan

Kader Posyandu

(………………………..)

(……………………..) Jurim yang hadir

(………………………)