FORM SUPERVISI KEPALA RUANGAN IGD Dan PONEK

 

FORM SUPERVISI KEPALA RUANGAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Hari/tanggal : Ruangan : IGD/PONEK NO

1.

URAIAN

1

Sample 2 3 4

5

Emergency Respon Time < 5 menit

Kriteria Sesuai Standar [√]

Sample = Pasien + RM 

-

2.

Respon waktu pelayanan pasien gawat darurat < 5 menit hingga dilakukan pemeriksaan oleh Dokter Jumlah Kejadian: Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kriteria Sesuai Standar [√]

Sample = Pasien + RM 

-

3.

Pasien selalu diidentifikasi diidentifi kasi oleh staf sebelum terpapar oleh tindakan medis/keperawatan (Nama, No.RM, Tanggal lahir) Angka kejadian kematian ibu karena persalinan Jumlah Kejadian: Hal yang disupervisi: Penyebab kematian: a. Berapa banyak kejadian kematian ibu karena persalinan dalam kurun waktu 1 bulan?

4.

b. Penyebab kematian eklampsia/eklampsia, dan sepsis)(perdarahan, ? Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

Kriteria Sesuai Standar [√]

Pre-

Sample = Pasien + RM 

-

5.

Nilai kritis dilaporkan dalam waktu