Form Supervisi Baru

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA RUANG RAWAT INAP Email: [email protected]

FORMULIR MONITORING PPI DI RUANGAN RUANGAN/UNIT : ......................... NO. JENIS MONITORING INDIKATOR

TANGGAL : .............

YA

TIDAK

NA

a. Kursi, Meja, Lemari, Tampak bersih dan kondisi baik.  b. Troli tindakan tampak bersih. c. Troli tindakan dibersihkan denan deinfectan/deterjen dan air setiap hari dan jika Kebe Kebers rsih ihan an sec secar araa umum umum terkontaminasi

1

d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik. e. Tidak ada ebu dipermukaan alat. f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik  a. Tersedia !astafel untuk cuci tanan  b. Kran air berfunsi denan baik 

2

Fasilitas Ha Hand Hy Hyiene

"

#

%$c. Tersedia sabun cair di setiap !astafel d. Tersedia tissue to!el di setiap !astafel e. Tersedia alkohol,hand rub di setiap tempat tidur  f. Tersedia tempat sampah didekat !astafel . Tersedia alkohol hand rub di setiap kamar  h. Tersedia alkohol han run di setiap troli. Tersedia #$% yan sesuai &masker, sarun tanan, apron plastik, tutup kepala' a. %ressin set dan alat steril lain disimpan dalam lemari tertutup dan ter9pisah dari alat non steril.

(

$enyimpanan #lat Medis  b. #lat dan bahan steril masih belum kadaluarsa & Lihat tanal dan kondisi ' 8bat c. #lat medis bersih disimpan terbunkus/tertutup, bersih, kerin terbebas dari debu. d. Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat tidak bercampur dn benda lain. e. )uhu lemari es tempat penyimpanan obat di catat setiap hari & suhu 2 * +- ' a. Tersedia fasilitas pembuanan sampah  b. Tempat Tempat sampah menunakan pedal c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukkannya



$enelolaan Li Limbah

d. Tersedia Tersedia kanton plastik hitam untuk tempat sampah non infeksius / domestic e. Tersedia Tersedia kanton sampah !arna kunin untuk sampah infeksius f. 0umlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik  . )ampah yan akan dibuan diikat denan baik  h. )ampah tidak lebih  penuh i. )ampah disimpan ditempat yan disediakan sebelum diankat ke T$)  j. )ampah infeksius dan non infeksius dipisa hkan k. $etuas yan menanani sampah telah mendapat sosialisasi $$

3

Toilet/Kamar Ma Mandi

a. #rea kamar mandi/toilet kondisi baik   b. Kamar mandi dlm kondisi baik  c. Kamar mandi terbebas dari benda2 y tidak perlu d. Tersedia fasilitas pembuanan sampah a. Tersedia tempat limbah benda tajam y sesuai  b. Tempat Tempat limbah benda taja m diletakkan di tempat y aman c. Tempat limbah benda tajam dirakit dn benar 

4

d. si limbah benda tajam tdk lebih dari  penuh $enelolaan Limbah :enda e. Tidak ada limbah benda tajam y keluar dari tempat tajam f. Limbah tajam lansun dibuan ketempat limbah benda tajam . 0ika sdh  penuh tpt limbah tajam ditutup rapat dan dimasukkan ketempat limbah infeksius h. Tersedia alur pask pajanan a. Linen bersih disimpan dalamlemari tertutup denan jarak dari lantai ; "< cm, dindin ; 2< cm, lanit2 ; 3< cm  b. Linen y disimpan diluar lemari da lam kondisi dibunkus plastik. $enelolaan Linen di ruanan

+

c. Tersedia troli linen y bersih dan baik  d. Tersedia kanton untuk penankutan e. Tersedia kanton kunin untuk linen infeksius f. Tersedia tempat linen kotor y tertutup dan kondisi baik  baik  . $etuas menunakan #$% dlm menanani linen kotor 

Keterangan :

5# T%#K

6 #da/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator  6 Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator

 7#

6 Tidak dapat dikerjakan/7ot #pplication

Petugas Super!s! $-7

RUMA" SAKIT #ITRA "USADA J$. D%ar&a 'a(t! N).*+# Te$p ,-+0 112++3Fa4 ,-+0 15*+

=mail6 rscitrahusadanp>mail.com

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTAL T#7??#L 6 ..................

NO

1

JENIS MONITORING

Kebersihan dapur  

INDIKATOR

 

1. Lantai Tidak Licin 2.$ermukaan tidak berdebu ". Tidak ada la!a*la!a (. Tempat sampah tertutup . $enempatan tempat sampah sesuai lokasi 3. @astafel cuci tanan selalu bersih dan bebas dari lalat 4. Aak penyimpanan bersih 1. $enaturan $enyimpanan 6 a. :aran yan disimpan mudah diambil dan mudah disimpan  b. #da rotasi penyimpanan & first in first out'

2

-ara $enyimpanan Makanan &)anitasi ?udan'

c. #da kartu stok / cek disetiap baran d. $enyimpanan baran rapih dan sesuai jenisnya 2. Keamanan dan Kebersihan udan a. :ebas binatan & serana,kecoa,tikus'  b. Tini rak dari permukaan dari permukaan lantai ;"