Form Status Kardio

FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI AKADEMI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Nama Mahasiswa

Nama Pasien

NIM

No RM

Nama Fisioterapis

Usia

Tanggal

Jenis

L/P

Kelamin Waktu

Perawatan

Ranap/Rajal

Alasan rujukan (centang semua kriteria) Kedaruratan klinis

Instabilitas Kardiorespirasi

EWT

Penurunan Kesadaran

Disfungsi Ginjal

Perdarahan

Masalah Pernapasan

Gangguan

Efek Samping

Metabolis/Elektrolit

Obat

Kecemasan

Lain-lain (sebutkan) :

Tanda Vital (Diperiksa oleh Fisioterapis) RR________, Sp O2________%, O 2 Flow__________, BP______/______, T emp_______˚C, HR________, Ritme denyut nadi/jantung: Tingkat

Sadar

Merespon Suara

Merespon Nyeri

Kesadaran

Tidak merespon

Early Warning Triggers: RR_____, _____, HR_____, RR_____, BP BP_____, HR_____, Kesadaran_____, Kesadaran_____, Urine_____ Urine_____ TOTAL EWT

0

Pemeriksaan Kondisi Fisik (SOAP) Subyektifitas: Keluhan Utama Pencetus Gejala Qualitas Gejala Radiasi/Perluasan Gejala Skala Gejala Time/Waktu Munculnya Gejala Riwayat Penyakit

1

2

3

FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI AKADEMI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Obyektifitas : Asesmen Fisik Airway

Sendiri/Mampu

Breathing

Air Entry:

Terganggu

Tracheostomy

Usaha Pernapasan:

O2 therapy:

Mampu mengeluarkan sputum: Circulation

Ya/Tidak

Warna dan suhu kulit: Capillary Refill (detik): Pulsasi perifer

JVP (cm):

Ada

Lemah

Hilang

Oedema:

Disability

Kecemasan

Ya/Tidak

Orientasi Waktu

Place

Perso n

Nyeri____/10/___ Nausea/Emesis

Site:

Asuransi Ya/Tidak

Masalah Emosional &/Psikologis:

Ya/Tidak

Gula darah _________mmols

FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI AKADEMI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Exposure

Abdomen: Thorax: Urine Output: Fluid Balance: Other losses: Bowel Function:

Lines

Peripheral IVC

PICC

Central

NGT

IDC

Other: Data penunjang ABG pH: 7,35-7,45

ABG: pH

_______,

pCo2: 35-45 mmHg

pCO2

_______,

pO2 : 75-100 mmHg

pO2

_______,

SaO2: 95-99%

SaO2

_______,

HCO3 : 22-26 mEq/l

HCO3-

_______

Umum Na: 135-145 mEq/l

Umum: Na

______,

K: 3.5-5.0 mEq/l

K

______,

Urea 8-25 mg/100 ml

Urea

______,

Mg 1.5-2.0 mEq/l

Mg

______

Ca : 8.2 -10.2 mg/dl

Ca

______,

Bilirubin :