Form SSUE

 

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA GABRIEL RENÉ MORENO DIRECCIÓN UNIVERSITARIA DE BIENESTAR SOCIAL SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO Nº Serial……………………………..

SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN BASE DE DATOS PARA AFILIACIÓN   AL S.S.U.E.Y S.S.U.E.Y DECLARACIÓN JURADA DEL UN UNIVERSITARIO IVERSITARIO Fecha ..…./...…./…....

I. DATOS PERSONALES DEL UNIVERSITARIO Apellido/s:……………………………………………………………………………………..

Nombre/s:…………………………………………………………

Teléfono: Fijo……………………………….……….. Celular…………………………….. Domicilio:………………………………………………………….. Cédula Cédu la de Ident Identidad: idad:……………… ………………………. ………. Dpto Dpto.:………… .:………….. ..

Núme Número ro de de registro registro universita universitario:… rio:………………… ……………………………… …………………. ….

E-mail:………………………………………………………………………

II. DECLARACIÓN a) Declaro que Si

No

estoy afiliado/a, en un Seguro de Salud a corto plazo

Si su respuesta es No registrar su solicitud en el tercer punto (Solicitud de afiliación) Si su respuesta es Si llenar los datos solicitados en el inciso b y c) del presente punto:

b) Estoy afiliado a un seguro en calidad de: c) El código del seguro de afiliación es:

titular

ó beneficiario Registrar el código del seguro de afiliación, de acuerdo a datos anexos al reverso del presente formulario

III. SOLICITUD DE AFILIACIÓN

Solicito se me incluya al Seguro Social Universitario Estudiantil (S.S.U.E.), comprometiéndome a realizar el trámite de afiliación en cumplimiento a la normativa vigente, antes de la finalización del período académico 2/2011, presentando los siguientes requisitos:

**Certificado Negativo de las diferentes cajas de seguro de salud ** 2 Fotografías 3x3 a color **Fotocopia de la cédula de identidad **Boleta de Inscripción

……………………………………………………………………………………………

Firma del universitario

Nota.- Todos los estudiantes de la universidad deben registrar sus huellas digitales ,en los biométricos habilitados en distintos puntos de la universidad.

Santa Cruz,……………… de …………………….del 2011