Form SPPL

 

FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : .. ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ...... .... .... .... .... .... .... ....  Jabatan : ....................................................................... ............................................................................ ..... 



 

Alamat Nomor Nom or Telp.

: ............................................................................ ............................................................................ : ..... .......... ........... ............ ........... ........... ............ ........... ........... ............ ........... ........... ........... ......... ....

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: Nama perusahaan/Usaha : ......................................................... Alamat perusahaan/usaha : ......................................................... Nomor telp. Perusahaan : .........................................................  Jenis Usaha/sifat usaha usaha : ......................................................... Kapasitas Produksi : ......................................................... Perizinan Perizi nan yang dimiliki : ..... .......... ........... ........... ........... ............ ............ ............ ............ ........... ....... Keperluan : ......................................................... Besar esarn nya moda dall : .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ...... .... .... 















Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk: 1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar. 2. Me Menj njag aga a ke kese seha hata tan, n, k keb eber ersi siha han n da dan n ke kein inda daha han n di li ling ngku kung ngan an usaha. 3. Be Bert rtan angg ggun ung g jjaw awab ab te terh rhad adap ap ke keru rusa saka kan nd dan/ an/at atau au pe penc ncem emar aran an li ling ngku kung ngan an ya yang ng diak diakib ibat atka kan n oleh oleh us usah aha a da dan/ n/at atau au ke kegi giat atan an tersebut. 4. Ber ers sed edia ia di dipa pan ntau tau da dam mpa pak k lin lingk gku ung ngan an da dari ri us usah aha a da dan n/atau atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang. 5. Me Menj njag aga a ke kele lest star aria ian n su sumb mber er d day aya a al alam am d dan an llin ingk gkun unga gan n hi hidu dup p di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan. 6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka ang ka 1 sam sampai pai ang angka ka 5 di ata atas, s, kam kamii ber bersed sedia ia ber bertan tanggu ggung ng  jawab sesuai dengan peraturan perundang-undang perundang-undangan an yang berlaku. Keterangan: a. 1. 2. 3.

Dampak lingkungan yang terjadi:

4. 5. dst. 1

 

b.

Pengelolaan

dampak

lingkungan

yang

dilakukan: 1. 2. 3. 4. 5. dst. SPP SP PL in inii ber erla laku ku sejak ejak tan ang gga gall ditet itetap apka kan n sam ampa paii de den nga gan n berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.  Tanggal, Bulan, Tahun Tahun Menyetujui, Kepala Instansi Lingkungan Hidup Provinsi/Kabupaten/ Provinsi/Kabupaten/Kota Kota

NAMA (..................................................)

 Yang menyatakan, menyatakan, Materai Rp. 6.000, Tanda tangan Cap perusahaan

NAMA (..................................................)

NIP. Catatan: Cont Co ntoh oh fo form rmat at di at atas as me meru rupa paka kan n fo form rmat at mi mini nimu mum m da dan n da dapa patt dikembangkan.

2