Form Spk Swakelola

5

SURAT PERINTAH KERJA (S P K 

Halaman 1 dari 1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SELASIH Nomo Nomorr : 445/ 445/RS RS/P /PPK PK-A -APB PBD/ D/20 2011 11// ……. Tanggal : 04 Ja Januari 20 2011 Pekerjaan Pengadaan Makan dan Minum Pasien

Sumber Sumber Dana Dana : DIPA DIPA RSUD Selasi Selasih h T.A 2011 Untuk Mata Anggaran Kegiatan Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Pengadaan Makan dan Minum Pasien NILAI PEKERJAAN No Uraian Kuantita Satuan Harga  Total Pekerjaan s Ukuran Satuan (Rp) (Rp)

 Jumlah PPN Nilai TERBILANG :

INST INSTRU RUKS KSII KEPA KEPADA DA PENY PENYED EDIA IA : Pena Penagi giha han n hany hanya a dapa dapatt dila dilaku kuka kan n sete setela lah h penyel penyelesa esaian ian pekerj pekerjaan aan yang yang diperi diperinta ntahka hkan n dalam dalam SPK ini dan dibukt dibuktika ikan n dengan dengan Berita Berita Acara Acara Serah Serah Terima Terima.. Jika Jika pekerj pekerjaan aan tidak tidak dapat dapat disele diselesai saikan kan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada RSUD Selasih sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kale ka lend nder er ke keter terla lamb mbat atan an.. Sela Selain in tund tunduk uk ke kepa pada da ke kete tent ntua uan n dala dalam m SPK SPK ini, ini, Penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir. Untuk dan Atas Nama RSUD Selasih Pejabat Pembuat Komitmen/PA

Untuk dan Atas Nama Penyedia ……………………….

(___________________) NIP.

(___________________) NIP

STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM SURAT PERINTAH KERJA (SPK) 1. PENYEDIA JASA MANDIRI

SPK ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan hukum antara RSUD Selasih dan Penyedia seperti hubungan hukum antara majikan dan buruh atau antara prinsipal dan agen. Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personilnya. 2. HAK KEPEMILIKAN

RSUD Selasih berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan barang yang diberikan oleh Penyedia kepada RSUD Selasih. Jika diminta oleh RSUD Selasih maka Penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada RSUD Selasih sesuai dengan hukum yang berlaku. Hak

kepemilikan

atas peralatan

dan barang/bahan yang

disediakan oleh RSUD Selasih tetap pada RSUD Selasih, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada RSUD Selasih pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh Penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada Penyedia dengan penegecualian keausan akibat pemakaian yang wajar. 3. CACAT MUTU

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan akan memeriksa setiap hasil pekerjaan Penyedia dan memberitahukan secara tertulis Penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. RSUD Selasih dapat memerintahkan Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama ……….(………….) bulan/hari setelah serah terima hasil pekerjaan. 4. PEMUTUSAN

Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, RSUD Selasih dapat memutuskan SPK ini dengan pemberitahuan tertulis

kepada

Penyedia.

Jika

SPK

diputuskan

sebelum

waktu

pelaksanaan pekerjaan berakhir dan pemutusan tersebut akibat Keadaan Kahar atau bukan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka

Penyedia berhak atas pembayaran pekerjaan secara pro rata sesuai dengan prestasi pekerjaan yang dapat diterima oleh RSUD Selasih. 5. PENANGGUNGAN

Penyedia

berkewajiban

untuk

melindungi,

membebaskan,

dan

menanggung tanpa batas PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat.

Pangkalan Kerinci,

Januari

2011

No : 445/RS/PP/2011/……. Lamp : 1 (satu) berkas Hal : Pesanan Barang

Kepada Yth, …………………………… diTempat

Dengan Hormat, Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) RSUD Selasih Nomor 5.2.2.06.06……………………….., tanggal 04 Januari 2011, kegiatan … Belanja Cetak…………………. bersama ini sampaikan kepada penyedia untuk mengirimkan barang-barang yang dibutuhkan untuk kebutuhan RSUD Selasih Kabupaten Pelalawan Tahun Anggaran 2011 dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Rincian barang : N o 1

Jenis Barang

Satuan

Jumlah

Harga Satuan

 Total (Rp)

2.Tanggal barang diterima

:

3.Waktu penyelesaian :

………………(…………) hari kalender

4.Alamat Pengiriman Barang

:

RSUD

Selasih

Kabupaten Pelalawan Jl. Rumah Sakit No. 01 Pangkalan Kerinci. Pangkalan Kerinci, Januari 2011 Pejabat Pengadaan

Ns.H.EFIKAL DS, S.Kep NIP. 19791122 200312 1 002

Menerima dan Menyetujui Untuk dan Atas Nama……………………

(……………………………)

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN NO : 445/RS/PPHP/2011/……. Pada hari ini……….. tanggal……………..bulan…………… tahun dua ribu sebelas, berdasarkan Pesanan Barang No : 445/RS/PP/2011/……., tanggal…………………. telah dilakukan serah terima hasil pekerjaan berupa barang………………… dengan rincian : N o

Jenis Barang

Satuan

Jumlah

Keadaan Baik Baik Baik Baik Baik

Keterang an 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai bagian dari pengadaan langsung kegiatan di Satuan Kerja RSUD Selasih Kabupaten Pelalawan Tahun Anggaran 2011.

PENYEDIA ……………………………..

(…………………………………. .)

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

LELO JHON A. PANE