Form Skrining Gizi

RM 17

FORMULIR SKRINING GIZI (oleh perawat ruangan)

Tgl. Skrining RS ................................. Nama L /P

:

:

.....................................................tgl

masuk

....................................................Umur : ....................... tahun,

Ruang rawat: ..........................Kelas ................. no. RM ......................................

-----------------------------------------------------------------------------------------------Diagnosis klinis diet ..........................................

:...................................,

permintaan

Perubahan asupan makan: -

Asupan makan berkurang

-

Perubahan bentuk/jenis makanan lunak,

cair,

TIDAK /

YA, ....... hari/minggu

TIDAK /

YA:

enteral/parenteral

Berat Berat (BB) : TB : ............ cm; BB sekarang : ......... kg -

BB menurun

TIDAK /

YA ....... Kg

-

Kegemukan

TIDAK /

YA

Gangguan gastrointestinal dalam 2 minggu terakhir mual,

anoreksia,

muntah ......... kali/hari,

TIDAK /

YA, :

diare ...........kali/hari

KESIMPULAN : Membutuhkan pemantauan tim gizi TIDAK / (bila satu atau lebih pernyataan di atas YA)

YA,

∗Isi secara singkat, jelas dan beri tanda √ pada pernyataan yang sesuai.

Perawat ruangan

_____________________________ (Paraf dan nama jelas)

Catatan :

RM 17 -1A

FORMULIR PENGKAJIAN STATUS GIZI (oleh dietisien) Nama : .........................................................;................. tahun; L /P; Ruang rawat: .......................... -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SUBYEKTIF Perubahan Berat badan Berat badan :

tetap /

naik /

turun, ........ kg/.........%BB biasa sejak........hari/minggu/bulan

Perubahan kebiasaan makan Nafsu makan : Tetap / Berkurang, ....... hari/minggu/bulan ; perubahan jenis diet:

Diet khusus: .................

lunak,

cair,

enteral,

parenteral

Gangguan gastrointestinal selama 2 minggu terakhir Mual/kembung/kontisipasi: Muntah : diare :

TIDAK/ YA;

TIDAK/ YA, .............kali/hari; TIDAK/ YA, .............kali/hari

Analisis rata – rata asupan makanan perhari : Energi protein (g) Lemak (Kal) hewani nabati (g)

KH (g)

sayuran

buah

(g)

(g)

porsi

sebelum sakit selama sakit .... hr Selama perawatan Oral Enteral parenteral total

Catatan : 1. pola makan sebelum sakit : .........................................................................................

makanan

selama sakit : ......................................................................................... 2. pantangan : .........................................................................................

3. ................................................................................................................... .....................

RM 17 – 1 B

FORMULIR PENILAIAN STATUS GIZI & RENCANA TERAPI GIZI (oleh Dr. SpGK dibantu perawat gizi) Nama : ................................................... ....................... tahun, L /P, Ruang rawat: ..........................

SUBYEKTIF Keluhan; :

OBYEKTIF Keadaan umum : .............Suhu Pernafasan.........X/mnt

.........

°C,

Tensi

…........mmHg,

Nadi

..........X/mnt,

Antropometri : TB : .............. cm

BB Ideal : .............kg

BB Sekarang

........kg

IMT .............kg/m2

LLA .............. cm

BB perkiraan .......kg

TLBk mm

Edema - / +/......

BB sebelum sakit ........kg Asites - / + / ..........

penurunanBB...... %/......hr lain2 .....................

.............

Laboratorium : Hb ..................g/dl ; Albumin : ................g/dl ; TLC ................; GD ....................................... fs ginjal : ureum ............/kreatinin ............as. urat ..........; fs hati : ....................................... profil lemak: TG.............mg/dl, Kolesterol.............mg/dl, HDLkolesterol .................mg/dl SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT (SGA) Kriteria Kehilangan BB 6 bulan terakhir Asupan makanan 7 hari terakhir Gangguan sal. cerna selama 2 minggu Kapasitas fungsional

Normal/Ringan = 0 tidak ada

Sedang = 1 < 10% BB biasa

Berat = 2 > 10 % BB biasa

tidak berubah

menurun < 50%

menurun > 50 %

tidak ada

mual, muntah

anoreksia, diare

tidak berubah

Bedridden 2mgg/>

penyakit & stres metab pemeriksaan fisik: < Lmk subkutan & M wasting

ringan tidak ada

menurun + kerja suboptimal 2 mgg/> sedang ringan = +1 sedang = +2

SGA

A (0) status gizi baik

B (1-2) malnutrisi ringan -sedang /risiko malnutrisi

C (>2) malnutrisi berat

IMT Kadar Albumin (g/dl) TLC total skor Tingkat risiko malnutr.

18,5 – 25 > 3,4 ≥ 1500

25,1 – 30 2,5 – 3.4 900 - < 1500

< 18,5 atau > 30 < 2,5 < 900

0 – 1 rendah

2 – 3 sedang

3 - > 4 tinggi

Berat Berat = +3

DIAGNOSIS Klinis : ......................................... Metabolisme : ........................................ Status Gizi : ......................................... cerna : ........................................

Status Status Saluran

PERENCANAAN TERAPI GIZI kebutuhan Energi: ..............Kal; Protein ..............g ; Lemak .............g; KH ...........g, Anjuran terapi: 1. Diet : ........................... ; 2. Diet : ..............................; 3. .................................................... Makronutrien: Diet dimulai dari : Energi...............Kal; Protein ..........g ; Lemak .........g; KH .......g Bentuk diet : biasa/lunak/cair/enteral/parenteral/spesifik nutrien; Cairan ................ml/hari cara pemberian : Oral : .................X/hari, Energi ....................Kal; Protein...................g.; Lemak ...............g; KH ..................g

Enteral : ..................X/hari, Energi ....................Kal; Protein...................g.; Lemak ...............g; KH .................g Parenteral: ...........................,Energi ....................Kal; Protein....................g; Lemak ...............g; KH .................g asupan tingkatkan ............ % setiap ........... hari Mikronutrien (vitamin, mineral dan atau elemen renik) .................................................................................................................................................................... .................. Monitor & Evaluasi ..................................................................................................................................... ...................................