Form Skrining Dari Luar Rs

 

 

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR 

FORMULIR SKRINING DARI LUAR RUMAH SAKIT

I. IDENTITAS PASIEN

 Asal Rujukan Rujukan :

a. Nama Pasien

:

b. Jenis Kelamin

:

c. Umur

:

 Alasan di di rujuk :

d. Status Pembayaran : II. DIAGNOSA

III. KEADAAN PASIEN a. Keadaan Umum

:

b. Kesadaran c. Tanda-tanda Vital

: :

T :

mmHg,

N :

x/i,

S :

°C,

P :

x/i

IV. PENATALAKSANAAN a. Terapi

b. Tindakan

V. HAND OVER:

□ Resusitasi

□ Bedah

□ Interna

□ Kardio

□ Obgyn

□ Neuro

□ Mata

□ Jiwa

□ KulKul-kel

□ Anak  Anak 

Makassar, VI. KETERANGAN : □ TERIMA

20 Petugas Jaga

□ TOLAK  TOLAK 

 Alasan : (…………………………………)   (…………………………………) *Nama jelas/stempel nama petugas