Form Skrining Dari Luar Rs

FORMULIR

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SKRINING DARI LUAR RUMAH SAKIT

MAKASSAR I.

IDENTITAS PASIEN a. Nama Pasien b. Jenis Kelamin c. Umur d. Status Pembayaran

II.

DIAGNOSA

III.

KEADAAN PASIEN a. Keadaan Umum b. Kesadaran c. Tanda-tanda Vital

IV.

Asal Rujukan : : : : :

Alasan di rujuk :

: : : T:

mmHg,

N:

x/i,

S:

°C,

P:

x/i

PENATALAKSANAAN a. Terapi

b. Tindakan

V. HAND OVER:

□ Resusitasi

□ Bedah

□ Interna

□ Kardio

□ Obgyn

□ Neuro

□ Mata

□ Jiwa

□ Kul-kel

□ Anak

Makassar,

VI. KETERANGAN : □ TERIMA

□ TOLAK

20 Petugas Jaga

Alasan : (…………………………………)

*Nama jelas/stempel nama petugas