Form Site Marking Terbaru

 

KORPS MARINIR RUMKITAL MARINIR CILANDAK

RM 8.3 

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI Dokter Operator : ........................................... .................................. .........

Beri tanda (

Nama :............................................ No MR :............................................ :............................. ............... Tanggal Lahir/Umur Lahir/Umur :............................................ :............................. ............... Jenis Kelamin : L / P  Tanggal Operasi Nama Operasi

:............................................ :............................. ............... :............................................ :............................. ...............

) pada lokasi yang akan di operasi menggunakan alat penanda atau

marker . 

GIGI

MULUT

PRIA

WANITA

VERTEBRA

TRAKTUS URINARIUS

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar. Jakarta,………………………………   Jakarta,………………………………

(………………………………..…..) Pasien / Keluarga Pasien

(…………………………………………)   (…………………………………………) Dokter Operator   Rev I/SKP/XI/2019