Form Rumah Makan Dan Restoran

PEMERIKSAAN KELAIKAN PENYEHATAN / TINGKAT MUTU KESEHATAN (HYGIENE – SANITA S ANITASI) SI) RUMAH MAKAN M AKAN DAN RESTORAN 1. 2. 3. 4. . ". '.

Na Nama Rumah Makan / Restoran Alamat Nama Pengusaha / Penanggung Jawab Jumlah Karyawan Jumlah Pen!amah Makanan Nomor #$%n &saha Nomor Pemer%ksa / N#P

: : : : : : :

(ara )en%la%an : a. Kolo Kolom m  *l%ma *l%ma+, +, ber ber%% tan-a tan-a l%n l%ngk gkar aran an *+ *+ )a)a-a a huru huru 0 2 ab!aab!a- ata atau u angk angka a n%la n%la%% set%a set%a) ) kom)onen ar%abel sesua% has%l )engamatan an-a tentang )en%la%an yg%ene 0 an%tas% RM/R %n%. b. Kolo Kolom m *"+ ena enam m atau atau KR KR5 5 n%la n%la%, %, a-al a-alah ah has has%l %l )erk )erkal al%a %an n bobo bobott -eng -engan an !uml !umlah ah n%l n%la% a% yang telah an-a teta)kan *kolom + ber-asarkan )engamatan. 6. N%la% N%la% *+, *+, a-a a-alah lah wu!uwu!u- %s%k %s%k sara sarana na t%-ak t%-ak atau atau %tem %tem n%la% n%la% t%-ak t%-ak a-a a-a yan yang g meme memenu nuh% h% syara syarat. t. No 1 A 1.

Variabel peilaia 2 LOKASI DAN !ANGUNAN 7okas% *a,b+

!obo " 3 2

Ko#poe $a% &iilai a+.

b+.

2

3

9angunan *a,b,6,-+

Pembag% ag%an / 8a 8ata Rua Ruan ng *a,b,6,-,e,+

2

a+.

1

b+. 6+. -+. a+.

4

7anta% *a,b, 6,-,e,+

1



%n-%ng *a,b,6+

,

"

;ent%las% *a,b,6+

1

'

Pen6 en6ahay ahayaa aan n / )ene )enera rang ngan an *a,b,6+

1

b+. 6+. -+. e+. +. a+. b+. 6+. -+. e+. +. a+. b+. 6+. a+. b+. 6+. a+. b+.

<

Ata) *a,b,6+

,

=

7ang%t>lang%t

,

1

P%ntu *a,b,6+

1

6+. a+. b+. 6+. a+. b+. 6+. a+. b+. 6+.

4 8%-ak be bera-a )a )a-a ar arah an ang%n -an -an sumb sumber er )en6 )en6em emar aran an -ebu -ebu,, asa), bau -an 6emaran la%nnya. 8%-ak ber b era-a )a)a-a !a !arak ke6 ke6%l 1 M -ar% -ar% sumber sumber )en6em )en6emara aran n tersebut. 8er)%sah -engan tem)at t%nggal termasuk tem)at t%-ur  Kokoh, kuat -an )ermanen Ra)at serangga Ra)at t%kus 8er-%r% -a - ar% -a - a)ur -an ruang makan ter)%sah. A-a 8o%let / Jamban A-a gu-ang bahan makanan. A-a ruang karyawan. A-a ruang a-m%n%stras%. A-a gu gu-ang )e )eralatan. 9ers%h Ke-a) a%r   8%-ak l%6%n Rata Ker%ng Konus Ke-a) a%r   Rata 9ers%h 8erse-%a -an berungs% ba%k Mengh%langkan ba bau t%t%-ak enak nak (uku) men!am%n rasa nyaman 8ersebar merata -% set%a) ruangan #ntens%tas 6ahaya 1 oot 6an-le *6+ 8%-ak meny%laukan 8%-ak men!a-% sarang t%kurs -an serangga. 8%-ak kotor   (uku) lan-a% 8%ngg% m%n%mal ? 2,4 M Rata -an bers%h 8%-ak te ter-a)at lu lubang>luban bang Ra)at serangga -an t%kus Menutu) -engan ba%k -an membuka ke arah luar  9ahan ya yang ku kuat -a -an mu mu-ah -%bers%hkan

!e'ar  Nilai  "

4

4 2 2 2 4 2 1 1 1 1 4 2 1 1 1 1 4 3 3  3 3  3 3 " 3 2 4 2 2 4 3 3

#la* S+ore "

, ! 2ASILITAS SANITASI 11.  A%r 9ers%h *a,b,6,-+

. 3

a+. b+. 6+. -+.

12.

13.

Pembuangan A%r 7%mbah *a,b,6,-+

8o%let *a,b,6,-,e+

2

1

a+. b+. 6+. -+. a+. b+.

6+. -+. e+. 14.

8em)at am)ah *a,b,6,-+

2

a+. b+. 6+. -+.

1.

8em)at 6u6% tangan *a,b,6+

2

a+. b+. 6+.

1".

8em)at men6u6% )eralatan *a,b,6,-+

1

a+. b+. 6+.

1'.

8em)at men6u6% bahan Makanan *a,b,6+

1

-+. a+. b+. 6+.

1