September 1, 2022 | Author: Anonymous | Category: N/A
DINAS
KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
KECAMATAN PANCA JAYA
KECAMATAN PANCA JAYA
PUSKESMAS ADI LUHUR
PUSKESMAS ADI LUHUR
Alamat: Jl. Kampung Panca Jaya, Kec. Panca Jaya, Kab. Mesuji, Email:
[email protected] Email:
[email protected]
Alamat: Jl. Kampung Panca Jaya, Kec. Panca Jaya, Kab. Mesuji, Email:
[email protected]
FORM RUJUKAN INTERNAL
No. RM KE:
Bersama ini saya kirimkan pasien:
FORM RUJUKAN INTERNAL
No. RM KE:
Bersama ini saya kirimkan pasien: Poli. Umum
…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ALAMAT : …………………………………………… …………………………………………… KELUHAN : …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… CATATAN : …………………………………………… …………………………………………… Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut
NO. BPJS NAMA :: TTL / UMUR :
Poli. KIA/KB Poli. Gigi Poli. Konsultasi Gizi Poli. Sanitasi Poli. Konsultasi Remaja Laboratorium Ruang Tindakan UDG
Poli. Umum …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ALAMAT : …………………………………………… …………………………………………… KELUHAN : …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… CATATAN : …………………………………………… …………………………………………… Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut
NO. BPJS NAMA :: TTL / UMUR :
Petugas Ruang, ……………………………
Petugas Ruang, ……………………………
(………………………………………………….)
(………………………………………………….)
FORM RUJUKAN BALIK INTERNAL
FORM RUJUKAN BALIK INTERNAL
No. RM BALIK KE NO. BPJS NAMA TTL / UMUR ALAMAT TINDAKAN
: : : : : :
CATATAN
:
Poli. KIA/KB Poli. Gigi Poli. Konsultasi Gizi Poli. Sanitasi Poli. Konsultasi Remaja Laboratorium Ruang Tindakan UDG
………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
No. RM BALIK KE NO. BPJS NAMA TTL / UMUR ALAMAT TINDAKAN
: : : : : :
CATATAN
:
………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
Petugas Ruang, ……………………………
Petugas Ruang, ……………………………
(………………………………………………….)
(………………………………………………….)