Form Rujukan Internal

September 1, 2022 | Author: Anonymous | Category: N/A
Share Embed Donate


Short Description

Download Form Rujukan Internal...

Description

 

 DINAS

KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

KECAMATAN PANCA JAYA

KECAMATAN PANCA JAYA

PUSKESMAS ADI LUHUR  

PUSKESMAS ADI LUHUR  

Alamat: Jl. Kampung Panca Jaya, Kec. Panca Jaya, Kab. Mesuji, Email:[email protected] Email:[email protected] 

Alamat: Jl. Kampung Panca Jaya, Kec. Panca Jaya, Kab. Mesuji, Email:[email protected] 

FORM RUJUKAN INTERNAL

No. RM KE:

Bersama ini saya kirimkan pasien:

FORM RUJUKAN INTERNAL

No. RM KE:

Bersama ini saya kirimkan pasien: Poli. Umum

……………………………………………    …………………………………………… ……………………………………………   ……………………………………………   ALAMAT : ……………………………………………   ……………………………………………   KELUHAN : ……………………………………………   ……………………………………………   ……………………………………………   CATATAN : …………………………………………… ……………………………………………     Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut

NO. BPJS NAMA :: TTL / UMUR :

Poli. KIA/KB Poli. Gigi Poli. Konsultasi Gizi Poli. Sanitasi Poli. Konsultasi Remaja Laboratorium Ruang Tindakan UDG

Poli. Umum ……………………………………………    …………………………………………… ……………………………………………   ……………………………………………   ALAMAT : ……………………………………………   ……………………………………………   KELUHAN : ……………………………………………   ……………………………………………   ……………………………………………   CATATAN : …………………………………………… ……………………………………………     Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut

NO. BPJS NAMA :: TTL / UMUR :

Petugas Ruang, ……………………………  

Petugas Ruang, …………………………… 

(………………………………………………….)  

(………………………………………………….)  

FORM RUJUKAN BALIK INTERNAL

FORM RUJUKAN BALIK INTERNAL

No. RM BALIK KE NO. BPJS NAMA TTL / UMUR ALAMAT TINDAKAN

: : : : : :

CATATAN

:

Poli. KIA/KB Poli. Gigi Poli. Konsultasi Gizi Poli. Sanitasi Poli. Konsultasi Remaja Laboratorium Ruang Tindakan UDG

…………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………  

No. RM BALIK KE NO. BPJS NAMA TTL / UMUR ALAMAT TINDAKAN

: : : : : :

CATATAN

:

…………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………  

Petugas Ruang, ……………………………  

Petugas Ruang, …………………………… 

(………………………………………………….)  

(………………………………………………….)  

View more...

Comments

Copyright ©2017 KUPDF Inc.
SUPPORT KUPDF