Form Rujuk Balik

PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN SUKABUMI BLUD RSUD RS UD PALABUHANRATU Jl. Jend. A. Yani No. 2 Telp. (0266) 420!" #a$ (0266) 420!2

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RUJUKAN BALIK   No. Palabuhanratu, ...................... ....... Kepada Yth. ..................................... ..................................... Bersama ini kami sampaikan bahwa, pasien   Nama  ..................................................................................................... ..................................................... ................................................ Umur Umur  .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Alamat  ..................................................... ..................................................................................................... ................................................ !tatus Pas Pasien  Umum Umum " Jamkesmas " #akinda " A!K$ !K$! " Kont ontrakt aktor  Berobat di Poliklinik"U#%  ..................................................... ..................................................................................................... ................................................ %i rawat di Ruan&an  ..................................................... ..................................................................................................... ................................................ 'an&&al 'an&&al Perawatan  ..................................................... ..................................................................................................... ................................................ %ia& %ia&no nosa sa  .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....   ...................................................................................................... 'indakan Pen&obatan (an& telah dilakukan  ................................................................................... ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................... Kami Ru)uk kembali ke Rumah !akit " Puskesmas setempat untuk mendapatkan Perawatan " Pen&obatan " tindakan selan)utn(a   .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................... %emikian, atas ker)asama (an& baik kami u*apkan terimakasih.

!alam !e)awat, %okter (an& merawat

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