Form RM RS Sanglah

RINGKASAN RIWAYAT MASUK & KELUAR RSUP Sanglah Denpasar RM. 1 No. RM 1002005101 Nama Lengkap Pasien : RIZKI USAPUTRO Tempat,Tgl Lahir : AMLAPURA, 12 SEPTEMBER 1991 Jenis : L/P Umur: 20 Kebangsaan : INDONESIA Agama : ISLAM Suku: BALI Pendidikan: MAHASISWA

Pekerjaan:

Alamat Lengkap: JALAN JENDRAL SUDIRMAN NO.

Status : 1.kawin 2.belum kawin 3.duda/janda

126 AMLAPURA BALI Dirawat yang ke : Cara masuk melalui : 1. URJ 2. UGD 3. Langsung

Dikirim oleh: 1. Dokter 2. Puskesmas 3. RS lain 5. Kasus polisi 6. Instansi lain: Nama Penanggung : MADE KRESNA WIRATMA Peserta PHB No.

4. Datang sendiri

Alamat Penanggung: JLAN ANGGRAENI E16 DENPASAR Tgl. Masuk : 12 JUNI 2012

Jam:

Tgl. Keluar: -

Jam:

-

Lama dirawat:

12.00 AM Ruang Perawatan : BANGSAL CEMPAKA

Kelas: III

Unit:

Dipindahkan keruang :

Kelas:

Tanggal::

Jam :

Masalah/Diagnosis Masuk : DEMAM

Kode :

Diagnosis Akhir Utama : DEMAM BERDARAH Sekunder : 1 DEMAM TIFOID 2. ......................................................................................................... Sebab Kekerasan/Kecelakaan/Keracunan.: ............................................................. Komplikasi : ........................................................................................................... Patologi : ............................................................................................................... Operasi/Tindakan/Anastesi Tanggal Jenis

Kode : Kode: Kode: Kode: Kode: Kode:

A B C .................... .................... .................... ..................... Kode

1 PEMASANGAN INFUS

12 JUNI 2012

.........................

....................

2. ..............................................................................

........................

.........................

......................

Infeksi Nosokomial Imunisasi yang pernah didapat : 1. BCG 2. DPT Imunisasi yang diperoleh selama dirawat Pengobatan Radioterapi/Ked.Nuklir: Transfusi Darah : cc Keadaan Keluar 1. Sembuh 2. Membaik 3. Belum sembuh 4. Meninggal < 48 jam 5. Meninggal > 48 jam Untuk yang meninggal lengkapi halaman dibalik

Penyebab Infeksi 3.Polio 4. TFT

Golongan Darah : O Cara Keluar 1. Diijinkan pulang 4. Pindah RS lain

5. DT

6. Campak

2. Pulang paksa 3. Lari 5. Dirujuk ke

Pulang atas permintaan sendiri

Dokter yang merawat

Rizki Usaputro

Dr. Putu Yuda Prabawa

General Medical Admission Entry Special instructions for using other specialist proforma where appropriate

PATIENS DETAILS Name: RIZKI USAPUTRO Adress JALAN JENDRAL SUDIRMAN NO 126 AMLAPURA BALI Sex: M/F

Identification Number 1002005101 Date & Time 12 JUNI 2012

Dept. Ward

Age: 20

PRESENTING PROBLEM/COMPLAIN (Clinical or patient’s problem) DEMAM, MUAL, NYERI DADA

HISTORY OF PRESENTING PROBLEM (Basic four, sacred seven)

PAST ILLNESS GEJALA DEMAM TIFOID

FAMILY HISTORY SOCIAL HISTORY (Smoking & alcohol history)

MEDICATIONS AND DIETS ALLERGIES REVIEW OF SYSTEM

EXAMINATION FINDINGS GENERAL ASSESSMENT Height : 170 CM Weight: 55 KG Tepm: 39oC Respiratory rate: 20/menit

BMI : 19,03 Blood presure: 110/90

Pulse rate: 60/menit

CENTRAL NERVOUS SYSTEM

PERIPHERAL NERVOUS SYSTEM

CARDIOVASCULAR

RESPIRATORY

ABDOMEN/GI TRACT

GENITOURINARY

OTHER FINDINGS

RESULTS OF INVESTIGATIONS ROUTINE BLOOD TEST

OTHER BLOOD TESTS/SEROLOGY

MICROBIOLOGY

ECG

RONTGEN

OVERALL ASSESSMENT (active or inactive problem, working diagnoses, query diagnoses etc)

PROBLEM LIST (separated list) INITIAL PLAN (separated list)

LEMBAR DAFTAR MASALAH DAN RENCANA AWAL

RS SANGLAH DENPASAR

RM.2 dan RM. 3

N A M A : RIZKI USAPUTRO RUANG BANGSAL CEMPAKA

NO. RM : 1002005101 KOAS/DOKTER: dr. Putu Yuda Prabawa

No & Tanggal ditemukan masalah

Daftar Masalah (Problem List) yang ditemukan (Keluhan, Fisik, Lab, Kelainan fungsi, kelainan anatomis, dan diagnosis. Tulis masalah aktif dan inaktif)

Rencana Awal (Initial Plan) (meliputi terapi, diagnosis, monitoring, dan edukasi) disertai paraf

1 12 JUNI 2012

DEMAM DENGAN SUHU 39oC, PEMASANGAN INFUS, 13 JUNI 2012 MUAL-MUAL, NYERI DADA PEMBERIAN PARACETAMOL DAN OBAT ANTI MUAL DIAGNOSIS BERDARAH (DHF)

2 15 JUNI 2012

3

4

PENDARAHAN INTRAVASKULER

Tanggal masalah terselesaikan

DEMAM

PEMBERIAN JUS JAMBU BIJI 16 JUNI 2012 SELAMA 2 JAM

LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (PROGRESS NOTE) (CATATAN HARIAN DOKTER) RS Sanglah Denpasar N A M A : RIZKI USAPUTRO RUANG

RM. 5 NO. RM : 1002005101

: BANGSAL CEMPAKA

Tanggal/ Jam eg

Diisi sesuai dengan format POMR (Subyektif, Obyektif, Analisis/penilaian, Perencanaan = SOAP) S

5 Jun 08 O 10.30’ A (recent assessmen)

P (plan for Dx, Monitoring, Therapy & Education)

Paraf/ Nama Dokter

LEMBAR DISCHARGE SUMMARY (RINGKASAN PENYAKIT) RSUP Sanglah Denpasar

RM. 10

NAMA

: RIZKI USAPUTRO

NO. RM: 1002005101

RUANG

: BANGSAL CEMPAKA Tgl. masuk : 12 JUNI 2012

Tgl.keluar :

Keluhan utama DEMAM, MUAL-MUAL, NYERI DADA Lama penyakit Perjalannannya dll. Penyakit dahulu Pengobatannya Riwayat keluarga Faktor penyebab Hasil pemeriksaan saat masuk rumah sakit. Profil penderita Pemeriksaan Fisik Laboratorium Radiologi EKG, dll Diagnosis akhir Diagnosis PA

GEJALA DEMAM TIFOID PEMBERIANANTIPIRETIK KURANG TIDUR HEIGHT : 170 CM WEIGHT: 55 KG O TEPM: 39 C RESPIRATORY RATE: 20/MENIT PULSE RATE: 60/MENIT KADAR TROMBOSIT DARAH : 50 MG/DL

BMI : 19,03 BLOOD PRESURE: 110/90

Konsultasi Pengobatan/ tindakan Perjalanan singkat penyakit selama perawatan Komplikasi yang terjadi Keadaan waktu keluar RS Pronnosis Sebab meninggal Masalah yang masih Advis tindak lanjut Edukasi kepada penderita Denpasar, .......................................... Tanda tangan supervisor

(____________________)

Denpasar, ................................... Tanda tangan dokter yg. merawat

(______________________)