Form. RM Penundaan Pelayanan

DINAS KESEHATAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA

Nama

:

No. RM :

PENUNDAAN PENUNDAA N PELA PE LAY YANAN

Tgl. gl. Lahi ahir :

□ Laki-laki

Tgl :

Jam :

Ruangan / Poliklinik :

Dokter yang mengirim :

Jenis Pelayanan

□ Peremp empuan

:

Saya yang ertan!a tangan !ia"ah ini □

Pasien Sen!iri#

□

$eluarga#

□

Penanggung%a"a Pasien

Nama

: 

…………………………………………………………………..

 &lamat

: 

…………………………………………………………………..

: 

…………………………………………………………………..

No. '!entitas

Dengan Dengan ini menyat menyatakan akan ah"a ah"a saya saya telah telah meneri menerima ma in(orm in(ormasi asi tentan tentang g penun! penun!aan aan pelaya pelayanan nan terse terseut ut !iata !iatas s !ikarenakan : □

$erusakan &lat

□

$on!isi )mum Pasien

□

Penun!aan Pen%a!"alan

□

Pema!aman 'nstalasi Listrik

Maka Maka !engan !engan ini saya Setu Setuju ju untuk !ilakukann !ilakukannya ya Penun!aan Penun!aan Pelayanan Pelayanan terseut terseut !iatas !iatas !engan alternati( alternati( yang !ierikan seagai erikut : □

Di%a!"alkan ulang !an men%a!i prioritas Ja!"al yang akan !atang : ……………………………………………………….

□

Diru%uk ke layanan kesehatan lain# ke

□

Dikemalikan kepa!a !okter pengirim

………………………………………….

Jakarta# ……………………… Jam……….. Menyetu%ui# Pasien / $eluarga Pasien

Mengetahui DPJP

Pemeri 'n(ormasi

* …………………………. +

* …………………………. +

* …………………………. +