form RM IGD

RUMAH SAKIT UMUM BUNGSU Jl. Veteran No. 6 Bandung - 40112 Telp. (022) 4231550 Fax. (022) 4231582

REKAM MEDIS INSTALASI GAWAT DARURAT Umur :

Nomor bed :

Stiker labeling pasien :

Rujukan :  Ya, dari :  RS ______________________  Puskesmas _____________________  Dokter ___________________  Lainnya ________________________  Tidak  Datang sendiri  Diantar oleh : Nama : ______________________________________________________________ Alamat : ______________________________________________________________ No. KTP : _____________________________________________________________ Penyebab cedera :  Kecelakaan lalu lintas (KLL)  Kecelakaan lainnya  Keracunan Tanggal kejadian : Tiba di RSU Bungsu Bandung tanggal : _____________ pukul ________ tempat kejadian _____________________ Transportasi waktu datang :  Ambulance 118  Ambulance lain  kendaraan lain :_____________________ Petugas triage : _____________________________________________________________________________ 1. Diperiksa Dokter : Tanggal : ________________ pukul ___________ s.d pukul _____________ 2. Jenis kasus :  Bedah  Obsgyn  Penyakit dalam  Saraf  Anak  Lainnya : __________________ 3. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik : a. Anamnesis : Keluhan utama : Keluhan tambahan : Riwayat penyakit pribadi & keluarga : Riwayat terapi : Riwayat alergi : b. Pemeriksaan Fisik :

KU : ________________________________________________________________________________ Kesadaran / GCS : ____________________________________________________________________  TD : ________mmHg  N : ______x/menit, akral __________________________________________

 Suhu : _____°C

 RR : ______x/menit

 BB ________kg

c. Diagnosis kerja : d. Planning

Tindak lanjut :  Konsul dokter spesialis : Saran :



Dipulangkan :  Rawat jalan : Untuk kembali control di Poliklinik _________________ tanggal _____________ pukul ________________  Menolak Rawat Inap, karena : _____________________________________________________________ Obat pulang : Kondisi pulang : KU : TD : _____mmHg N : ___x/menit RR : ___x/menit Pemeriksaan Fisik :

  

Dirawat Inap di ruang : Indikasi rawat : Meninggal dunia di IGD Hari :___________ tanggal : _____________ pukul : __________  Dirujuk / alih rawat ke RS : _______________________________ Atas dasar :  Tempat Penuh  Permintaan ____________________________________ Diagnosis : _______________________________ ICD 10 : _____________________ ICD _______________________________ ICD 10 : _____________________ ICD _______________________________ ICD 10 : _____________________ ICD

Dokter Jaga IGD

(______________________)

Pasien

 Lainnya :

9 CM : ___________________ 9 CM : ___________________ 9 CM : ___________________