FORM RINGKASAN PULANG.docx

RSIA CITRA KELUARGA KEDIRI

Jl. Urip Sumoharjo No. 189 Kota Kediri Telp (0354) 686428 / 686527

RINGKASAN PULANG MEDICAL DISCHARGE SUMMARY

N0.RM NAMA Jenis Kelamin Tanggal Lahir

: : : :

(Mohon Diisi/tempelkan label jika ada)

TANGGAL MASUK  Admission Date

TANGGAL KELUAR/MENINGGAL

RUANGAN

KELAS

Ward

Class

Discharged date

INDIKASI/ALASAN MRS Reason tto be admitted

DIAGNOSA MASUK W ORKING O RKING DIAGNOSES

RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT & PEMERIKSAAN FISIK YANG SIGNIFIKAN S SENTIAL PHYSICAL BRIEF H ISTORY &E SSENTIAL E  XAMI NATI ON

PEMERIKSAAN PENUNJANG (HASIL LABORATORIUM/P.A/XRAY/USG/EKG  DAN YG BERHUBUNGAN) SIGNIFICANT L ABOR ATOR Y  ,X- R AY  ,US G ECT 

DIAGNOSA AKHIR

ICD-10

DISCHARGE DIAGNOSIS

1. a. DIAGNOSIS UTAMA b. DIAGNOSA SEKUNDER/ DIAGNOSA KOMPLIKASI

2. ICD-10 1. 2. 3. 4. 5. 6.

TINDAKAN/ OPERASI

ICD-9

SURGICAL PROSEDURES

MOBILISASI SAAT KRS :

JALAN PASIEN DI JEMPUT OLEH

TONGKAT

TN/NY/SDR ;...................

KURSI RODA

BRANCART

LAIN ;........

HUBUNGAN DENGAN PASIEN ;...........................

TINDAK LANJUT

ALAT YANG MASIH TERPASANG

PERAWATAN DIRUMAH

TIDAK ADA

NGT

LAIN-LAIN ;................................