Form Review Rekam Medik

 

FORMULIR REVIEW REKAM MEDIK

 N NA AMA KSM / SMF

:

 R RU UANGAN

:

 M MIINGGU KE

:

 B BU ULAN   TA TAHUN

: :

No.

Rekam Medik

DPJP

1

2



!

"

#

$

%

&

1'

11

12

1

1!

1 2  ! " # $ % & 1' 11 12 1 1! 1" 1# 1$ 1% 1& 2' JUMLAH   Ke(e)a*+a*   Pe*+i,ia* Nomo) : I,i Ke-e*+kaa* RM de*+a* ke(e)a*+a* ke(e)a*+a* a*+ka 1 i-a di-ak0ka* di RM da* a*+ka ' i-a dak di-ak0ka* ada setap kolom dari angka 1-22

1"

 

1.

Ri*+ka,a* ma,0k da* ke-0a)

&.

2.

Ed0ka,i

1'. S0)a( ke(e)a*+a* ,aki(

S0)a( Ko*,0-(a,i / 3a4aa* ko*,0-(a,i

1%.

1$.

. !.

S0)a( e)*5a(aa* DPJP S0)a( Pe*+a-i6a* DPJP

11. S0)a( e)mi*(aa* eme)ik,aa* e*0*3a*+ 12. 7a(a(a* K-i*i,

1&. 2'.

".

Pe*+ka3ia* a4a- medi, 87a)e -a* da* 7omi*e 7a)e P-a*9

1. Fo)m0-i( (e)*,e) i*(e)*a- / ek,(e)*a-

21.

#.

7a(a(a* Te)i*(e+)a,i

1!. S0)a( R030k Ba-ik

22.

$.

7a(a(a* Pe*+oa(a*

1". S0)a( ke(e)a*+a*

2.

%.

Pe),e(030a* Ti*daka*

1#. R Re e,0me Medi, Ra4a( I*a

2!.

 

 

1#

1$

1%

1&

2'

21

22