Form Restrain

Form observasi pemasangan restrain

Nama pasien : Tanggal lahir : No RM : Ruang perawatan : Dokter yang merawat :

Tanggal / jam pemasangan :

 N O

Tgl

Jam

Tanda-Tanda vital Kes

TD

S

N

P

Lokasi Restrain Taka Taki

Kaka

Ket 1. Maksimal pemasangan selama 24 lam 2. Evaluasi dlm jngka wkt a). Setiap 4 jam pada pasien dewasa lebih 18 thn b.)2 jam pada anak usia 9-17 thn c).1 jam pada anak kurang dari 9thn d).Unt pasien kondisi kusud dilakukan obs tiap 1 jam

Luka Kaki

+/-

 Nama Perawat

Paraf