Form Resep

 

NAMA NIM KELAS

: ZAHRA UMAMI : 16670042 : B FORM LATIHAN PELAYANAN RESEP

1.  Resep

2.  Kelengkapan resep No. 

PADA RESEP  ADA  TIDAK  

URAIAN  

I nsc nscri ri pti on  1. 2. 3. 4 5

Nama dokter SIP dokter Alamat dokter Nomor telepon Tempat dan tanggal penulisan resep

I nvo nvoca catio tio  6

Tanda resep di awal penulisan resep (R/)

Prescriptio/Ordonatio  7 8 9

Nama obat Kekuatan obat Jumlah obat

 Si gnat gnatura  10 11 12

Nama pasien Jenis kelamin Umur pasien

13 14

Barat badan Alamat pasien

 

15 16

Aturan pakai obat Iter

 Subsc  Sub scri ri pti o  17 Tanda tangan / paraf dokter Kesimpulan: Resep tersebut lengkap / tidak lengkap. Resep tidak lengkap karena……………………………………………………………….. 

……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………  Cara pengatasan:

……………………………………………………………………………………………….. .......………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………..……  3.  Obat

 Nama obat

Komposisi

Bentuk sediaan

Indikasi

Waktu  pemberian obat Kontra indikasi

Peringatan

Efek samping

 

 

Interaksi obat

Kategori kehamilan

Literatur :   _____________________  __________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________________ _________________ _____  _____________________  __________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________________ _________________ _____  _____________________  __________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________________ _________________ _____  _____________________  __________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________________ _________________ _____  _____________________  __________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________________ _________________ _____

4.  Dosis

 Nama obat Dosis resep

Dosis literatur

Kesimpulan

Rekomendasi

5.  Penyiapan obat yang diminta  _____________________  __________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________________ _________________ _____  _____________________  __________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________________ _________________ _____  _____________________  __________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________________ _________________ _____  _____________________  __________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________________ _________________ _____  _____________________  __________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________________ _________________ _____

 

6.  Etiket

7.  Copy resep APOTEK FARMASYIFA Jl. Veteran Malang Telp 0341 777777

APA

: Zahra Umami

SIA SIPA

: 16670042 : 22445/Mal-21/3314

Malang, COPY RESEP

 No : Resep untuk : Resep dari :

Tgl R/ : Tgl dibuat :

/ 

 pcc yang menyalin Cap Apotek Farmasyifa

Zahra Umami

 

8.  KIE saat penyerahan obat No.  Kriteria Informasi  1 Nama Obat

2

Kegunaan obat / outcome terapi yang diharapkan

3 4 5 6

Aturan pakai Waktu minum obat Cara pakai Durasi penggunaan obat

7

Efek samping

8

Penyimpanan Aktivitas yang disarankan / dihindari

9

No.  Kriteria Informasi  1 Nama Obat

2

Kegunaan obat / outcome terapi yang diharapkan

3 4 5 6

Aturan pakai Waktu minum obat Cara pakai Durasi penggunaan obat

7

Efek samping

8

Penyimpanan Aktivitas yang disarankan / dihindari

9

No. 

Kriteria Informasi 

1

Nama Obat Kegunaan obat / outcome terapi yang diharapkan

2 3 4 5 6

Aturan pakai Waktu minum obat Cara pakai Durasi penggunaan obat

7

Efek samping

8

Penyimpanan Aktivitas yang disarankan / dihindari

9

Isi Informasi 

Isi Informasi 

Isi Informasi 

 

No.  Kriteria Informasi  1 Nama Obat

2

Kegunaan obat / outcome terapi yang diharapkan

3 4 5 6

Aturan pakai Waktu minum obat Cara pakai Durasi penggunaan obat

7

Efek samping

8

Penyimpanan Aktivitas yang disarankan / dihindari

9

Isi Informasi