Form Resep Dokter

KLINIK UTAMA TULUS AYU

KLINIK UTAMA TULUS AYU

Jalan Tukad Batanghari No.22, Kel. Panjer, Denpasar

Jalan Tukad Batanghari No.22, Kel. Panjer, Denpasar

Ruang Perawatan : Dokter / Dokter Gigi

Klinik :

Denpasar,…………………………… Riwayat Alergi Obat : Tidak Ya, Nama Obat…………………….

 R/

D

E

Ruang Perawatan : Dokter / Dokter Gigi

Klinik :

Denpasar,…………………………… Riwayat Alergi Obat : Tidak

Ya, Nama Obat……………………

 R/

I

C

Pro No.MR. Alamat

: : :

KK

:

Unit Kerja :

V

DS

D Tgl. Lahir : Berat Badan :

Tanda Tangan

E

I

C

Pro No.MR. Alamat

: : :

KK

:

Unit Unit Ker Ker a :

V

DS Tgl. Lahir : Berat Badan :

Tanda Tangan