Form Register Kohort Individu, Kelompok, Caregiver, Kader Dan Darbin PERKESMAS

 

FORM REGISTER R EGISTER PELAYANAN PELAYANAN KEPERAWA K EPERAWAT TAN PADA INDIVIDU PENGUNJUNG PUSKES Kode Puskesmas Nama Puskesmas

: :

BENTUK BENTU K PELAYANAN PELAYANAN KEPERAWATAN NO

NAMA PASIEN

ALAMAT

TANGGAL PELAYANAN

MASALAH/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

RAWAT JALAN

RAWAT INAP

ONE DAY CARE

RAWAT LANJUTAN

Koordia!or Per 

 

"########################

 

 AS

LAIN-LAIN

 

kesmas

KET

 

#########$

 

REGISTER KOHORT KELOMPOK BINAAN PERKESMAS

DESA/ KELURAHAN

:

PUSKESMAS

:

PRWT PJ DARBIN

:

NAMA KELOMPOK

:

WA WAKT KTU UK KUN UNJU JUNG NGAN AN DAN DAN HAS HASIL IL PE PEMB MBIN IN NO

NAMA ANGGOTA KELOMPOK

UMUR

JENIS KELAMIN

ALAMAT

Pembinaan ke-1

MASALAH KESEHATAN SEBELUM

K"i#e"ia S$aban#%

WAKTU

1



!

*

+

,

Pembinaan ke- K"i#e"ia S$aban#%

WAKTU

T23/B3n4

K&mi#men

Ke"'a(ama

N&"ma )

T23/B3n4



.



10

11

K&mi#men Ke"'a(ama 1

1!

WAKTU

N&"ma )

T23/B3n4

1*

1+

 

  e#e"an2an

 

 

AN KELOMPOK Pembinaan ke-!

Pembinaan ke*

K"i#e"ia S$aban#% K&mi#men Ke"'a(ama 1, 1

N&"ma ) 1.

WAKTU T23/B3n4 1

KONDISI S SE ETELAH DI DIBINA

KETERANGAN

!

*

K"i#e"ia S$aban#% K&mi#men Ke"'a(ama 0 1

N&"ma ) 

 

FORM REGISTER REGISTER %AREGIVER %AREGIVER DALAM DALAM PELAY PELAYANAN KEPERA KEPERAWA WAT T DESA& KELURA'AN PUSKESMAS PRWT PJ DAR(IN

: : :

CAREGIVER NO

NAMA KK

ALAMAT

NAMA

UMUR

JENIS MENDAPAT KELAMIN PELATIHAN

PERA

PENDAMPINGAN

 

 AN KELUARGA

 SERTA DALAM ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

PEMANTAUAN

DUKUNGAN/ MOTIVASI

BANTUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

LAIN-LAIN

KET

 

FORM REGISTER KADER PERKESMAS DESA& KELURA'AN PUSKESMAS PRWT PJ DAR(IN

: : :

PERAN SERTA AKTIF DALAM ASUHAN NO

NAMA KADER

ALAMAT

UMUR

JENIS KELAMIN

MENDAPAT PELATIHAN

PENDAMPINGAN PENDAM PINGAN PEMANTAUAN

DUKUNGAN/ MOTIVASI

 

 KEPERAWAT  K EPERAWATAN PE PENGA NGARA RAHAN HAN LA LAININ-LA LAIN IN

KET

 

REGISTER DAERA' (INAAN PERKESMAS NAMA PUSKESMAS ) PERWAT KOORD INATOR) INATOR)

NO

NAMA DESA

PJ DARBIN

MASALAH DITEMUKAN BERDASAR HASIL SURVEY MASYARAKAT

* + , . / 0 1 2 *3

RENCANA KEG IATAN IATAN HASIL MUSYA MUSYAWARAH WARAH MASYARAKAT

PENYIAPAN POTENSI DANA

TENAG SARPRA A

PEMBINAAN/ PENGGERAKAN PENANGANAN MASALAH

PEMANTAUA N DAN EVALUASI